三、实验室检查
三组患者肺功能损害的程度根据FEV1%pred作判断，分为轻、中、中重、重、极重度5个等级。单纯哮喘组有2/3患者为轻中度，哮喘合并COPD组约1/4为轻中度的患者，而COPD组不足10%的患者为轻中度；中重度的患者三组比例相差不大；重度及以上的患者COPD组最多（接近80%），哮喘合并COPD次之（约60%），而哮喘组较少（仅4例）。三组患者的诱导痰细胞学结果中，哮喘患者的痰嗜酸粒细胞百分比达（13.5±3.1）%，显著高于其他两组（P＜0.05）；而COPD患者的痰中性粒细胞百分比则达（78.3±5.1）%，也显著高于其他两组（P＜0.05）。结果见表3。
表3 三组病例检查的比较[例（%）]
四、各组对糖皮质激素治疗的反应
三组采用规律吸入糖皮质表面激素和相应对症治疗8周后，咳嗽、呼吸困难等症状改善及肺功能指标升高者，COPD合并哮喘组有30例，占该组病例的83.3%；COPD组有29例症状改善，占60.4%；哮喘组改善者为17例，占94.4%，三组有一定的差异（P＜0.05）。
讨 论
COPD是一种具有不完全可逆气流受限特征的肺部疾病，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。普遍认为COPD是以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬细胞、T淋巴细胞和中性粒细胞聚集，既引起小气道病变（气道炎症和气道重塑），也产生肺实质的破坏（肺泡附着丧失和弹性回缩减弱）。哮喘则是由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限。随着病情的发展和病程的延长，COPD与哮喘均为阻塞性气道炎症性疾病，在一定条件下会相互作用、相互转变，在临床中并不少见。本研究中喘息发作的患者中，接近40%为哮喘合并COPD，可见在特定的人群中，哮喘和COPD并存的发生率较高，应注意鉴别。三组中，单纯COPD组病程最长，多数有吸烟史；而COPD合并哮喘的患者约半数有吸烟史，但较高比例患者有哮喘史；哮喘和吸烟可能都是COPD的危险因素。
尽管同是阻塞性气道炎症性疾病，但不同原因引起的通气功能损害在肺部听诊特点、气道受损部位、损害程度、可逆程度乃至对药物治疗的敏感性均有差异。临床表现中，单纯哮喘的患者多以喘息为首发症状，肺部听诊的特点为大量易变的呼气相哮鸣音。COPD患者首发症状则以咳嗽为主，肺部听诊多数为中小水泡音和肺底细小水泡音；合并哮喘的COPD患者往往以两种情况并存，在听诊时双肺均有较多可变化的哮鸣音或干、湿啰音同时存在，尤其在使用支气管舒张剂后，肺部听诊容易发现小气道阻塞的可逆变化。一般认为，干性啰音尤其哮鸣音是在呼吸道狭窄或不完全阻塞的病理基础上产生，与起源较小的支气管或细支气管用力呼气时相有关，咳嗽时呼出气流过速或小气道反应性增高时易观察到干性啰音的变化。病史采集时注意了解起病时的首发症状，体检时重视肺部听诊特点，这对确定何种阻塞性气道炎症性疾病有一定帮助。COPD患者常自诉始发症状为咳嗽，肺部听诊多数表现有反映支气管分泌亢进的中小水泡音，以及提示终末细支气管炎症致阻力增加的肺底细小水泡音；合并哮喘的患者往往一发病就出现咳、喘或者咳嗽很容易引起气喘，肺部听诊发现双侧有较多可变化的哮鸣音或干、湿啰音并存，尤其在使用支气管舒张剂后，肺部听诊容易发生改变。重视肺部听诊、观察肺部啰音的特点和变化对鉴别阻塞性气道炎症性疾病有重要的作用。
三组患者肺功能损害的程度不一致，单纯哮喘组大多数为轻中度，COPD组以重度、极重度为主，哮喘合并COPD组介于两者之间。COPD组多数患者出现不同程度的弥散功能下降且胸部CT多以肺泡壁破坏为主；COPD合并哮喘组部分患者出现弥散功能下降，胸部CT表现或以肺泡壁破坏为主或以气道重翅为主；而哮喘组仅l例出现弥散功能下降，胸部CT表现多以气道重塑为主。同样是气道炎症性疾病，但哮喘是气道慢性变态反应性炎症，接触变应原后引起气道平滑肌痉挛收缩及平滑肌高敏感性，重要的病理生理特点是气道的高反应性和可逆性气流阻塞，肺功能受损程度较轻，几乎不会出现弥散功能下降；COPD虽然有气道炎症，但以呼吸性细支气管感染性炎症为突出，表现为肺弹力纤维的破坏和弹性回缩力降低，细支气管及肺泡变形，继而出现显微肺气肿，肺泡壁破坏，气道阻塞的可逆性不大，肺功能受损较明显且出现弥散功能下降。COPD合并哮喘者则在病程中相互作用、相互影响，在病程长的哮喘患者中会出现不完全可逆性气流受限，也可在COPD演变中出现气流受限的可逆性。Vonk等指出，16%的哮喘患者在随访21～33年后出现不完全可逆气流受限，若此类患者的肺弥散功能下降且高分辨率CT显示有肺泡结构的破坏，则更支持哮喘合并COPD的诊断。
此外，气道重塑为阻塞性气道炎症性疾病的主要特征之一。哮喘的气道重塑主要是由于气道的炎症、上皮下的纤维化和平滑肌的肥厚所致，即使在儿童期，哮喘气道平滑肌的肥厚（气道高反应性的一个关键性决定因素）也与疾病严重程度和所存在的气流受限有关。COPD的气道重塑不如哮喘明显，有很多相似之处，但也有完全不同的地方。COPD主要表现为肺泡壁的破坏（肺气肿的标志）。值得一提的是，哮喘患者即使存在类似COPD的中性粒细胞炎症，且高分辨率CT扫描也显示有肺气肿的存在，但支气管的管壁比传统的COPD患者要厚。另有研究指出，与吸烟有关的COPD患者的肺结构改变主要以肺泡壁的破坏为主，而不吸烟的哮喘合并COPD患者的肺结构改变主要以气道重塑为主。另外，哮喘及COPD的气道炎症细胞及其释放的介质是不相同的。前者是以嗜酸粒细胞炎症为主，且T淋巴细胞主要为CD4+细胞，其释放的Th2类介质，如白细胞介素（IL）-4、IL-5、IL-13等，在近端气道的病理改变中占据主要地位。对于COPD，中性粒细胞、巨噬细胞和CD8+细胞在气道炎症及肺结构破坏中扮演了重要角色，特别是在小气道，存在前炎性细胞因子和趋化因子的释放。本研究中，哮喘患者的痰诱导细胞学分析中嗜酸粒细胞百分比高于其他两组，而COPD患者的痰中性粒细胞百分比最高，也说明了这一点。但在老年人群中，重症哮喘与COPD相比较时区别就不太明显。数项研究结果证实，重症哮喘的免疫形态在一定程度上与COPD类似，包括以中性粒细胞炎症为主，更多的CDs+T淋巴细胞浸润，痰中IL-8 mRNA高水平表达等。而部分COPD患者存在嗜酸粒细胞增多性气道炎症，这种炎症与Th2类细胞因子IL-5高水平表达、一些可逆性气流受限的程度、呼出气一氧化氮的增多及对激素治疗反应好等有关，所有特征均与哮喘样表型类似。因此，如何进一步在老年人群中鉴别阻塞性气道炎症性疾病还有待探讨。
目前对于COPD合并哮喘的原因并不清楚，“荷兰学说”认为哮喘和COPD不仅临床表现可以互相重叠，而且可以互相演变。该学说认为这部分患者气流受限有一定的可逆性，不除外COPD随着病程的延长，气道阻塞性病变加重致气道反应性增高所致。在其治疗过程中多应用糖皮质激素，但疗效不一，尤其老年人肝肾功能减退，肾上腺皮质激素在体内清除率减慢，全身给药有可能加重高血压，使糖尿病病情恶化，加速骨质疏松过程，并使陈旧性结核复发、真菌感染的机会增加等。因此，近年更主张采用吸入糖皮质表面激素。本研究显示各组的临床疗效中，哮喘最优，哮喘合并COPD次之，COPD组临床疗效略低，提示这种差异性的存在，因而临床治疗中应充分考虑引起COPD的原因及气道损害的部位。深入了解疾病的严重程度和气道受损的可能机理后，给予相应级别的治疗和有针对性地选用药物和方案，对提高阻塞性气道炎症性疾病的疗效有重要指导意义。
