化疗引起的恶心呕吐及防治

恶心、呕吐是肿瘤患者应用抗癌药后常见的不良反应之一。据估计,接受联合化疗的患者75%可出现。随着化疗应用次数的增多,发生频率亦不断增加,且程度加重。恶心、呕吐虽是自限性的,也很少危及生命,但却是患者最恐惧的不良反应之一。反应严重时,可引起脱水、食欲不振、营养不良,甚至影响化疗的继续进行。如果及时、适当地应用止吐药将会减轻患者痛苦,改善生活质量并保证化疗的顺利进行。

一、抗癌药引起恶心、呕吐机制

抗癌药诱发恶心、呕吐的机制还不十分清楚,但有假说认为在其发生过程中存在着一种呕吐反射弧。已知中枢调控呕吐的部位有两个:

①呕吐中枢(vomiting center,VC),位于延髓的外侧网状结构内,分布广泛,用微电极直接刺激该部位即可致吐。②化学催吐感受区(CTZ),位于第四脑室的最后区(area postrma),对一些来自血液或脑脊液中的化学物质很敏感,但用微电极直接刺激该区的不引起呕吐。抗癌药引起呕吐时,发现有许多感觉传入冲动进入呕吐中枢,这些冲动包括来自CTZ、大脑皮质和胃肠道的迷走传入支等。抗癌药亦可直接兴奋呕吐中枢引起呕吐或其代谢物刺激CTZ中的受体,产生冲动传入呕吐中枢而致吐。此外致吐的化学物质亦可刺激肠粘膜上的高含5-羟色胺(5-HT)嗜铬细胞,释放5-HT,后者与肠壁内迷走神经和内脏中的5-HT受体结合,发出冲动到呕吐中枢或直接兴奋中枢的5-HT受体而引起呕吐。

脑区内存在着众多的化学递质和相关的受体,它们与呕吐有关,前者如乙酰胆碱、多巴胺,5-羟色胺(5-HT3)、组胺等。后者如位于最后区中的M-受体及多巴胺受体(D2受体),它们兴奋时可致吐;当然D2受体还存在于某些与呕吐反射有关的神经核中;已知5-HT受体与呕吐关系密切,它在最后区、迷走核及孤束核的含量最高。细胞毒抗癌药物主要通过兴奋该系统而致吐。组胺受体(H1受体)位于前庭核、孤束核、迷走核及疑核中,但不存在于最后区内,该受体兴奋亦致吐。

二、抗癌药引起恶心、呕吐的临床特征及影响因素

肿瘤患者出现恶心、呕吐的症状较普遍,除化疗药物引起者外,应考虑到其他一些原因,如患者是否伴幽门梗阻、肠梗阻、肝脏转移或颅内转移等,或应用一些易引起呕吐的药物。

(一)抗癌药引起恶心、呕吐的类型

不同抗癌药引起的恶心、呕吐因其发生快慢,持续时间,严重程度及诱因不同,可有以下几种类型。

1.急性恶心、呕吐 常发生在化疗后24h内,而多数发生在静脉给药后1-2h,但环磷酰胺则在给药后9~18h才出现。说明各抗癌药引起恶心呕吐的机制不尽相同。

2.迟发性恶心、呕吐 发生在化疗24h后,甚至数日,虽然没有急性的严重,但由于持续时间长,可引起水、电解质失衡,营养不良及生活质量下降。大剂量顺铂引起的迟发性呕吐最明显,它常发生在用药后24~72h内,甚至4~5日以上。急性恶心、呕吐控制不好,易发生迟发性恶心、呕吐。

3.条件性恶心呕吐 是一种条件反射,患者在接受强致吐性抗癌药过程中或既往使用强致吐抗癌药中经历了难受的呕吐反应,因此对下次治疗感到恐惧,就连看到或听到该化疗药物名称时,或嗅到该药气味时都会发生。该反应尤易发生在既往化疗时恶心、呕吐控制不好者,这类精神因素引起的大脑性呕吐,一般可用镇静剂治疗。

(二)影响化疗引起恶心、呕吐的因素

抗癌药引起恶心、呕吐的快慢、持续时间和强度与药物本身致吐的强度、使用的剂量、用药的长短和致吐的作用机制有关,同时亦与患者的性别,年龄,肝、肾功能,饮酒史和既往接受化疗史有关。例如顺铂属强致吐剂,剂量愈大,恶心、呕吐发生率愈高,且愈严重,一般年龄低于30岁或女性患者或过去使用过化疗药物者易引起恶心、呕吐。男性对止吐药的效果优于女性。对晕动敏感的患者,恶心、呕吐发生率增高;反之常饮酒者反应就轻些,并且对止吐药的效果亦较好。

三、抗癌药根据致吐强弱的分类

根据抗癌药引起恶心、呕吐的程度不同可分为四类。

1.极高度致吐药 呕吐发生率达90%~100%,如顺铂、氮芥大剂量环磷酰胺(剂量≥1000mg/m2)等。

2.高度致吐药 呕吐发生率为60%~90%,如亚硝脲类、多柔比星、链氮霉素、卡铂,环磷酸胺(剂量≤1000mg/m2)、甲基苄肼等。

3.中度致吐药 呕吐发生率为30%~60%,如异环磷酰胺、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、依托泊苷、替尼泊苷、长春酰胺等。

4.低度致吐药 呕吐发生率为10%~30%,如博来霉素、长春新碱、丝裂霉素、塞替派、羟基脲等。

抗癌药引起呕吐的快慢及持续时间参见表10-1。

表10-1 常用抗癌药致吐的程度药物 呕吐开始时间(h)呕吐持续时间(h)

极高度致吐药 顺铂 1~6 24~72

氮芥 0.5~2 8~24 环磷酰胺 (剂量≥1000mg/m2) 4~12 12~24高度致吐药

多柔比星 4~6 6

表柔比星

柔红霉素1~2 --

卡铂4~6 6 环磷酰胺 4~12 12~24

中度致吐药

异环磷酰胺 3~6 24~72 氟尿嘧啶3~6 24

甲氨蝶呤 4~12 3~12 依托泊苷4~8 24

替尼泊苷

低度致吐药

长春新碱4~8 --

博来霉素3~6 --

丝裂霉素 1~4 48~72

四、常用止吐药

目前使用的止吐药众多,如酚噻嗪类、丁酰苯类、甲氧氯普胺、5-HT3 拮抗药、抗胆碱药、抗组胺药及肾上腺皮质素等,但用于防治抗癌药致吐的药物,以甲氧氯普胺、5-HT3拮抗剂为主,并与地塞米松合用增强止吐效果,下面将分述各类止吐药。

(一)多巴胺受体拮抗剂

1.甲氧氯普胺(灭吐灵,胃复安,Metoclopramide)为强力的多巴胺(D2)受体拮抗剂。

[药理作用〕具有中枢和外周两方面作用。就中枢而言,可阻断CTZ中D2受体而止吐,近又发现大剂量还能阻断5-HT3 受体,其拮抗H1受体的作用较弱,虽可制止阿扑吗啡引起的呕吐,但用量较一般止吐剂量大40倍。外周作用表现在它可加强胃及肠段上部的运动,促进小肠蠕动和排空,松弛幽门窦,提高内容物通过率,这些作用增强了止吐效应。本药不增加胆汁、胃液或胰液的分泌。

[药代动力学]口服吸收良好,2h血药达峰值,t1/2=4h,约80%以原型药从尿中排出。分布广泛,脑中以CTZ处含量高。

〔临床应用]广泛用以控制麻醉、术后、脑外伤及其后遗症、肿瘤放疗及化疗引起的恶心呕吐,亦可用于眩晕症,对于胃胀气性消化不良、食欲不振、暖气、恶心、呕吐也有较好效果。

[剂量与用法〕口服,每次5~10mg,每日3次,饭前30min服;肌注时一次10~20mg,每日剂量不宜超过0.5mg/kg,否则易引起锥体外系不良反应。

〔不良反应]头晕、嗜睡、无力、便秘及腹泻等。长期或大量应用可引起锥体外系反应,表现与酚噻嗪类相似,一旦发生应停药或用地西泮、苯海索等药治疗。本药不宜与酚噻嗪类或拟交感药合用。注射给药时可能会引起体位性低血压。

2.多潘立酮(吗丁淋,Domperidone)

[药理作用]除了强力拮抗D2受体外,亦有外周作用。本药不易通过血脑屏障,故中枢神经系统中含量不高,但分布到CTZ中的浓度已可抑制其中的D2 受体。同时能促进胃排空,这对降低因胃内压升高而刺激呕吐的作用有益,增强食管下端括约肌张力亦有助于止吐。本药对胃运动和分泌功能无影响。

[药代动力学]口服吸收良好,血液中迅速达峰值浓度,肌注后10~30min达峰值,直肠给药时则需1~3h达到。31%药物由尿中排出,t1/2=7.5h。

[临床应用]在止吐方面可用以控制细胞毒药物、左旋多巴及非甾体抗炎药引起的恶心呕吐;对偏头痛、痛经、颅内病灶、放射病引起的恶心呕吐和老年人因器质性疾病或功能性胃肠障碍引起者亦有效,但对术后呕吐较差。

[剂量与用法]口服,每次10~20mg,每日3次,饭前服;直肠给药时每次60mg,每日2~3次。

[不良反应]很少出现嗜睡和锥体外系反应。因其可抑制CTZ中D2受体而促使垂体前叶释放催乳素,产生月经不调及乳溢。大剂量静脉注射可出现心律失常,故注射剂已废弃,口服给药则无此危险性。

3.酚噻嗪类 本类药物中用以止吐的有氯丙嗪、丙氯拉嗪、硫乙拉嗪(吐来抗)等,它们主要阻断CTZ中的D2受体而止吐。可有效地控制具有轻、中度致吐的抗癌药引起的呕吐,对高度致吐的抗癌药引起者无效。

(1)氯丙嗪(Chlorpromazine)

[药理作用]是酚噻嗪类的代表药,为中枢多巴胺受体拮抗剂,药理作用广泛。具有抗精神病,降温,止吐,增强催眠、麻醉和镇静药的作用,对内分泌系统亦有一定影响。镇吐作用较强,因其除阻断CTZ中D2受体外,大剂量尚可直接抑

制呕吐中枢。

[临床应用]本药除了对晕动病无效外,几乎对各种原因引起的呕吐如尿毒症、胃肠炎、妊娠、术后、细胞毒药物及放射病引起的呕吐均有效。因不良反应较多,仅用于其他药物不能控制的恶心、呕吐。对顽固性呃逆亦有效,但机制不明。

[剂量与用法]可用治疗精神病时剂量的15%~30%作为止吐剂量。口服时每次12.5~100mg,每日50~400mg。亦可肌注,每次25~50mg,每3~4h注射1次,直到呕吐停止。

[不良反应〕较多,一般反应有嗜睡、无力、视力模糊、心动过速、口干及便秘等,亦可出现一些严重反应如锥体外系反应、直立性低血压、胆汁淤积性黄疸和粒细胞缺乏等。

(2)丙氯拉嗪(甲哌氯丙嗪,Prochlorperazine)

[作用与用途〕与氯丙嗪相似,但安定及镇吐作用更强。治疗呕吐的范围与氯丙嗪相似。此外尚有增加食管下端括约肌张力的作用。本药引起张力障碍的发生率很高,特别在肌注时,故应谨慎使用。

[剂量与用法]口服时每次5~10mg,每日3~4次;肌注时每3~4h注射5~10mg,必要时可增加到每日40mg。

[禁忌证]不用于儿童,因可引起严重的锥体外系反应;老年人应减量使用。

(3)硫乙拉嗪(吐来抗,Thiethylperazine)

〔药理作用及临床应用〕本药镇静、安定作用较弱,一般不用以治疗精神病患者,主要用来治疗梅尼埃综合征及全麻药、吗啡等镇痛药、细胞毒类药、放射病引起的呕吐,对晕动病无效。

〔剂量与用法〕口服时每次10mg,每日3次;肌注每次10mg,重复给药时不得少于1h。亦可用作静脉注射。

[不良反应]少而轻,偶有头晕、嗜睡、口干、心率加速和食欲不振,亦可有锥体外系反应。全麻恢复期应用可能在半小时内发生中度低血压。

〔禁忌证〕有癫痫史、昏迷、严重忧郁者和儿童禁用。老年人应减量使用。

4.丁酰苯类

(1)氟哌啶醇(氟哌丁醇,Haloperidol):具有良好的抗精神病作用,因其尚能阻断CTZ中的D2受体而具有明显的止吐作用。主要用以控制术后和某些抗癌药引起的恶心呕吐,对后者的效果优于酚噻嗪类。本药亦能阻断基底神经节中的D受体而出现锥体外系反应,但这种反应患者常在用药过程逐渐耐受。

〔剂量与用法〕口服,每次1mg,每日2次;肌注或静脉注射时每次1~2mg,必要时每12h1次。

(2)氟哌利多(氟哌啶,Droperidol):药理作用与氟哌啶醇基本相同,具有良好的抗精神病作用。临床上采用负荷量,继之静滴或重复几次静注。本药可缓解部分患者因顺铂引起的恶心、呕吐,应用高剂量来控制化疗引起的恶心、呕吐时,张力障碍性副反应的发生率较高。本药在体内代谢较快,作用维持时间较氟哌啶醇为短。用法为肌注或静脉注射,每次0.625~2.5mg,每4~6h1次。

(二)抗组胺药(H1受体拮抗剂)

本类药物对H1受体有较大亲和力,结合后可阻断组胺作用而用以治疗一些变态反应性疾病,其中不少药还可用以防治晕动病和对抗肿瘤化疗及放疗引起的呕吐,但效果不及其他类药物。药物有苯海拉明(Diphenydramine)、茶苯海明(乘晕宁,Dimenhyeinate)、赛克利嗪(Cyclizine)、美克洛嗪(敏克静,

Meclozine)、布克利嗪(Buclizine)和异丙嗪(非那根,Promthazine)等。

现认为,5-HT受体拮抗剂通过阻断外周和中枢5-HT3受体而发挥止吐作用。目前已有7种5-HT受体拮抗剂用以防治细胞毒类药引起的呕吐,它们是昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、多拉司琼、伦扎必利(Renzapride)、贝美司琼(Bemesetron)和扎考必利(Zacopride)。以下分别叙述前四种药物。

1.昂丹司琼(恩丹西酮,Ondensetron)

〔药理作用〕结构与5-HT相似,可以选择性地与5-HT3 受体结合而阻断之。它对5-HT3受体的亲和力很大,较甲氧氯普胺(灭吐灵)强100倍,且全无措抗多巴胺的作用,故没有锥体外系不良反应。本药对其他受体如5-HT1B、5-HT1c及α受体亦稍有作用。

〔药代动力学〕口服生物利用度为60%。血液药物的达峰时间为1.5h,与血浆蛋白的结合率为70%~76%,药物的终末t1/2=3h,老年人则可延至5h。在肝中进行代谢,代谢物由尿中排出。

〔临床应用〕适用于肿瘤化疗和放疗引起的呕吐,本药对非顺铂化疗药(如环磷酰胺、多柔比星等)引起的呕吐有效率为92%~93%。在与甲氧氯普胺对照比较的双盲试验中,本药用8mg,每8h1次,共5日;甲氧氯普胺静脉注射60mg,然后口服20mg,每8h1次,共5日,有效率分别为79%和55%。本药控制24h内的呕吐尤佳,亦可减少或延缓呕吐的出现。昂丹司琼亦可有效地预防由顺铂引起的呕吐,有效率为69%~85%,对顺铂引起的延缓性呕吐效果稍差,但至少与大剂量甲氧氯普胺效相仿。比较本药单用和加用地塞米松效果时,两组完全控制呕吐的有效率分别为64%和91%。

〔剂量与用法〕①对顺铂等强催吐抗癌药的用法:在用顺铂前15min静脉注射8mg,用顺铂后4h、8h再各静脉注射8mg,以后每次口服8mg,每日3次,连用5日。②对催吐不十分严重的抗癌药(如环磷酰胺、多柔比星等)的用法:用化疗前15分钟静脉注射8mg,或化疗前1~2h口服8mg,在用化疗后每次口服8mg,每日3次,连用5日。③对放疗引起的恶心呕吐,可每次口服8mg,每日3次,首剂须于放疗前1~2h服,疗程视放射的疗程而定。

[不良反应〕较少,可有头晕、头痛、镇静、头部及上腹部发热感、便秘(这可能因阻断5-HT受体后使小肠蠕动时间延长所致),偶有短暂的谷丙转氨酶活性升高、口干等。未见锥体外系反应。

2.格拉司琼(凯特瑞,Granisetron,Kytril)

[药理作用]格拉司琼对5-HT受体具有高度选择性,它可能以氧和氮原子的静电形式与5-HT3受体结合,从而阻止了5-HT与5-HT3受体结合;再者本药分子结构中的此两

原子同处一个平面,可降低立体障碍。以上的因素可能是格拉司琼对5-HT受体具有高亲和力的原因。它对其他5-HT及α1受体等亲和力极低。不能预防阿扑吗啡引起的呕吐。动物试验表明,它拮抗5-HT受体的作用较昂丹司琼强11倍,较托烷司琼强4倍。

〔药代动力学〕本药静脉给药后迅速在体内广泛分布,然后在肝内代谢,最后由尿和粪便中排出,平均t1/2=9h,但重复使用无明显蓄积现象。化疗前,一次用本药,疗效可维持24h。起效快,动物试验中,用药后5~10分钟便能中止因细胞毒类药物引起的呕吐。

〔临床应用〕本药可以防止细胞毒类药引起的呕吐。据国外多中心治疗报道,443个肿瘤患者用不同抗癌药治疗,在化疗前分别用40μg/kg和160μg/kg两种剂量的格拉司琼静脉滴注30分钟,24h内记录其止吐作用,有效率分别为81 %和75%。另有报道,在用顺铂前采用40μg/kg格拉司琼作为预防呕吐,结果24h内呕吐控制率达90%。国内报道,本药用于预防顺铂引起的呕吐有效率为82%,结果相仿,但有少数人在第2日出现延缓性呕吐,此时如给以地塞米松可减轻之。在比较性试验中发现,格拉司琼对强致吐性抗癌药顺铂24h内的完全控制呕吐率与甲氧氯普胺加用地塞米松组相仿,分别为70%和69%。对甲氧氯普胺无效的呕吐患者改用本药仍有效。

〔剂量与用法〕本药只能静脉给药。一般在化疗前半小时用3mg格拉司琼溶于5%葡萄糖液50~100ml中静脉滴注30分钟,每日1次,连用5日。

〔不良反应〕常见的反应有便秘、眩晕、头痛及乏力等。多数为轻到中度,无中枢神经系统和锥体外系不良反应。

3.托烷司琼(Tropisetron,Navoban)

[药理作用]为口服5-HT受体拮抗剂,对中枢和外周的5-HT3受体都有作用。在治疗剂量对其他受体如胆碱、组胺、多巴胺、肾上腺素受体结合部位均无亲和力时,却可阻断外周和中枢的5-HT与5-HT3受体结合而发挥止吐作用。

[药代动力学]本药口服吸收迅速完全,生物利用度在80%以上,血浆蛋白结合力为74%,口服后3h血药达峰值浓度。由于托烷司琼脂溶性高,易透入身体各种组织,在体内广泛分布,Vd=55L,主要在肝内代谢,70%代谢物和8%~9%的原型由尿排出,15%由粪便以代谢物排出。代谢正常者静脉注射10mg后的t1/2β=7.3h,口服t1/2β=8.6h,但代谢不良者,t1/2β大大延长,分别为30h和42h,一般每日只需用药1次。如每次剂量超过10mg,每日2次,连用多日后,肝药酶代谢能力达饱和,导致血药浓度呈剂量依赖性升高,不过这种水平患者仍可耐受。尽管如此,临床上仍主张采用每日5mg,连用6日的给药方案,可无蓄积作用的危险。

〔临床应用〕主要用于防治抗癌药物引起的恶心呕吐。应用托烷司琼5mg对顺铂引起的呕吐的完全控制率约70%,其中大多数患者至少可维持到接受化疗后24h。比较性试验中表明,本药对顺铂引起的急性呕吐的效果与抗吐合剂(大剂量甲氧氯普胺+地塞米松+苯海拉明或劳拉西泮)相似,但较单用甲氧氯普胺为佳。防止延缓呕吐的效果与甲氧氯普胺相仿,但应用一个以上疗程时则超过之。对使用标准抗吐方案失效的患者,托烷司琼用后24h内可控制42%患者的急性呕吐反应,对急性恶心及延缓呕吐亦有效。本药对中度致吐化疗药物的控制呕吐有效率达100%,亦可减轻卵巢癌腹部放射治疗引起的恶心、呕吐。

〔剂量与用法〕成人推荐剂量为每日5mg,疗程为6日。具体方案为第1日在化疗前以本药5mg溶于100ml生理盐水或5%葡萄糖液中静脉滴注或缓慢静脉注射,第2~6日,每日晨起早餐前1h服用5mg。2岁以上儿童的推荐剂量为0.2mg/kg,最高可达5mg/kg,疗程亦为6日,使用方案同成人。

〔不良反应〕使用每日5mg,6日一个疗程的方案患者一般易忍受。最常见的不良反应有头痛、便秘、眩晕、疲劳,以及胃肠功能紊乱如腹痛及腹泻。多次大剂量使用可出现幻视,高血压未控制的患者血压可升高,此时用量每日不宜超过10mg。在比较试验中发现,引起锥体外系反应的百分率本药为0.3%,甲氧氯普胺为3%,联合用药时为9%。

4.多拉司琼(Dolasetron,Anzemet)

〔药理作用〕是一种选择性5-HT3 受体拮抗剂,作用与昂丹司琼、格拉司琼相似,但更强。本药在血浆和肝脏中迅速代谢成氢化多拉司琼,此活性代谢物在肝中经CYP2D6和CYP3A进一步代谢,随后由尿和粪便排出,t1/2约为8h。

〔临床应用〕适用于化疗引起的恶心、呕吐,亦可用于防治术后恶心、呕吐。根据临床对609例使用顺铂的肿瘤患者进行的随机试验显示,本药1.8mg/kg单剂静注,对急性呕吐的有效率为49%,2.4mg/kg为46%;昂丹司琼里32mg静注有效率为50%。本药静注的止吐效果与格拉司琼相同。单剂100mg口服,对中度致吐抗癌药引起的呕吐有效率为60%。

〔剂量与用法〕口服100mg,每日1次,静注5mg/kg。

〔不良反应〕有轻微头痛、头晕,可出现与剂量相关的短暂心电图改变,可自行消失。

(四)肾上腺皮质素

地塞米松(Dexamethasone)

〔临床应用〕临床上用地塞米松来减轻中度致吐抗癌药(如甲氨蝶呤、氟尿嘧啶)引起的恶心、呕吐的效果优于丙氯拉嗪(10mg一次剂量)。也有报道该药可明显缓解顺铂(50~75mg/m2)引起的恶心、呕吐,但其他类似研究无统一结果。近年来地塞米松已与大剂量甲氧氯普胺静注合用,或与昂丹司琼和苯海拉明合用,以降低含顺铂的治疗方案或不含顺铂的强致吐抗癌药方案引起恶心、呕吐的发生率,结果显示地塞米松可明显增强昂丹司琼的止吐效果。本药亦可减少因使用大量甲氧氯普胺引起的腹泻,预防放疗引起的呕吐。

〔剂量与用法〕合适的剂量及方案尚未完全确立,目前的用法如下:静脉注射,成人,对化疗药(MTX、5-Fu、长春新碱、VP-16等)引起的轻度呕吐,可在化疗前30分钟静注10mg(推注3~5分钟)。如需要,化疗后6、12和18h分别服8mg;对抗癌药(CTX 0.5~1.1g/m2,多柔比星剂量大于50mg/m2,卡莫司汀100~200mg/m2)引起的中度严重的呕吐,在化疗前30分钟给予地塞米松10~20mg,加上甲氧氯普胺0.5mg/kg,然后每6h口服地塞米松8mg,共3次;对顺铂、氮芥等引起的严重呕吐,在化疗前35分钟或40分钟,静注地塞米松 20mg,时间超过10分钟或更长,同时用甲氧氯普胺1~3mg/kg静注及苯海拉明50mg。

口服,对于成人由顺铂引起的迟发性恶心呕吐,化疗后24h,每8h口服 4mg,共 3日,然后每8h 2mg,共3日;同时每6h口服甲氧氯普胺 0.5mg/kg。另外亦可在第1日,每8h口服地塞米松8mg,第2日,每12h服8mg,然后每12h服4mg,共3日。同时加服丙氯拉嗪,剂量如下:第1日,每8h用20~30mg;第2日,30mg,用2次;然后15mg,每日2次,共3日。

〔不良反应〕本药间断短期应用于止吐时,一般不伴有毒性。

五、化疗引起恶心、呕吐的处理

化疗引起的恶心、呕吐,一般可选用5-HT3拮抗剂(如昂丹司琼静注)、甲氧氯普胺(静注)、地塞米松、酚噻嗪类(丙氯拉嗪)、氟哌利多等。由于化疗引起的恶心、呕吐具有感觉性和兴奋性输入的复杂性质,同时因致吐刺激引起的恶心、呕吐反射支路中有许多不同的步骤,这些都足以说明应用单一止吐药不能有效或完全缓解呕吐的原因。合用作用机制不同的止吐药常能取得较好增强效果,例如可将多巴胺拮抗剂(如甲氧氯普胺、酚噻嗪类、丁酰苯类)和肾上腺皮质素(如地塞米松、甲泼尼龙)和抗组胺药(如异丙嗪、苯海拉明等)合用。

(一)对极高度及高度致吐抗癌药的处理方案

在5-HT拮抗剂用于临床前,即使应用较有效的静注大剂量甲氧氯普胺(1~3mg/kg)治疗顺铂引起恶心。呕吐时,其完全控制率仅约40%。

目前对这类患者主要以 5-HT3拮抗剂(如昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、多拉司琼等),合用地塞米松来防治。最有效的方案是用昂丹司琼32mg或格拉司琼10μg/kg加地塞米松20mg静注,如仍不能控制者应加用地西泮1mg静注,每4h1次,已发现在使用以上联合方案24h内增加 5-HT3拮抗剂及地塞米松的剂量并不能提高止吐效果。

(二)对中度致吐抗癌药的处理方案

一般可选用5-HT3拮抗剂、甲氧氯普胺、酚噻嗪类、丁酰苯类和地塞米松。具体方案如下:①昂丹司琼8~24mg或格拉司琼10μg/kg加地塞米松20mg静注。该方室最有效,但费用较昂,故多用于易放吐的人群(如年轻妇女等)。③多数患者可采用甲氧氯普胺3mg/kg静注,一日4次,共2日,然后改用口服40mg,一日4次,共1日。同时加用地塞米松20mg静注或地塞米松加氯丙嗪或丙氯拉嗪10~20mg口服。如果此方案仍无法控制或出现不良反应,则可改用方案①。昂丹司琼8mg静注合用甲氧氯普胺可减少两药的用量,降低后者不良反应的发生率。

(三)对轻度致吐抗癌药的处理方案

患者可口服酚噻嗪类(氯丙嗪、丙氯拉嗪)10~20mg,或地塞米松10~20mg静注。

(四)化疗引起的迟发性恶心、呕吐的处理

许多抗癌药物可出现这种反应,但给予剂量超过90mg/m2的顺铂后48~72h常出现。目前处理方法的效果依然欠佳,因此对出现该反应的患者应及时处理,口服止吐药可起到预防作用。采用甲氧氯普胺联合地塞米松和丙氯拉嗪联合地塞米松连续4~6日的联合方案常能获得较好的保护作用。具体用量方案如下:①口服地塞米松8mg,一日2次,共2日,然后服4mg,一日2次,共2日。同时加服甲氧氯普胺0.5mg/kg,一日4次,共4日。②地塞米松(用量同①方案)加用氯丙嗪或丙氯拉嗪30mg,一日3次,共4日。

虽然5-HT3拮抗剂较甲氧氯普胺安全,但根据静注昂丹司琼的初步观察,效果并不比以上方案优。

(五)化疗引起的条件性恶心、呕吐的处理

预防该反应的出现较治疗更成功,故可在给化疗前2-3h服用地西泮或劳拉西泮(氯羟安定,Lorazepam)等。