主诉：患者，男性，23岁，因“乏力、纳差、尿黄4天”于2011年11月24日入院。
现病史： 患者因过度疲劳饮酒后，自觉全身乏力、纳差、厌油、尿黄4日，时有右季肋部不适，于2011年11月24日在泗阳县人民医院就诊。
查体示：巩膜中度黄染，咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双侧颈部淋巴结肿大，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝略肿大，肝区叩击痛（＋），脾肋下6cm，移动性浊音弱阳性，双下肢无肿。
辅助检查示：尿胆红素（＋＋），肝功能TBil 87.8μmol/l，ALT479U/L，AST 364U/L，当日转本院门诊，以“亚急性重型黄疸肝炎”收住院。
入院后诊疗经过：入院后嘱患者休息，给予异甘草酸镁、门冬氨酸钾镁、还原型谷胱甘肽、苦参碱、葡萄糖等保肝退黄降酶治疗。
患者入院次日发热，38.5～39.7℃，给予头孢西丁钠每日2.0g，体温仍继续升高，11月28日给予头孢西丁钠每日4.0g，阿莫西林钠克拉维酸钾每日2.4g，利巴韦林每日0.3g，静脉输注，体温逐渐正常，咽痛好转。
12月6日停用抗生素和利巴韦林。
12月8日再次发热，加用阿昔洛韦0.25g，静脉输注，每日3次，体温有所控制，但未降至正常范围。
既往史： 平素体健，否认肝炎、肺结核等传染病史，无外伤、中毒史。
辅助检查：
2011年11月24日血常规：WBC19.7×10^9/L，中性粒细胞比率12.8%，淋巴细胞比率82.3%，血小板135×10^9/L，尿胆红素(＋＋）。肾功能：肌酐67.3 μmol/L，尿素氮1.5 mmol/L。甲、丙、戊型肝炎病毒抗体均为阴性，乙型肝炎病毒标志物HBsAb（＋）。血糖5.7 mmol/L、便常规正常。
2011年11月29日血常规：WBC 24.6×10^9/L，中性粒细胞比率11.1%，淋巴细胞比率83.8%，血小板88×10^9/L。
2011年11月29日彩色多普勒超声示肝脏回声增粗增强，边缘锐，血管清晰，胆囊体积66 × 22 mm，壁厚12mm，内无胆汁，肝门处胆管未见明显扩张，门静脉内径15mm；脾体积增大（肋间厚40mm，长径183 mm）；胰腺体积正常，轮廓清晰，回声均匀，胰管不扩张；腹腔可探及液性暗区，右下腹最大深度65mm。
2011年11月30日肝功能：TBil139.1 μmol/l，DBil 102.5 μmol/l，ALT 171.2 U/L，AST 111 U/L，ALB 32 g/L，TBA 149.6 μmol/L，LDH 510 U/L，GGT 195.3 U/L，ALP 343 U/L。
骨髓穿刺检查示：异型淋巴细胞＞50%，提示感染性骨髓象、反应性浆细胞增多症、类白血病反应。
2011年12月5日血常规：WBC 8.3×10^9/L，中性粒细胞比率24.4%，淋巴细胞比率68.6%，血小板117×10^9/L，Hb 122g/L。
2011年12月12日复查彩色多普勒超声示肝脏体积正常，回声均匀，胆囊体积正常，壁厚3 mm，毛糙，内壁可见一长约7mm的稍强回声，后方无声影；肝门处胆管、门静脉未见明显扩张；脾体积正常；胰腺正常；腹腔所见范围未探及明显液性暗区。
2011年12月18日血常规：WBC 10.68×10^9/L，中粒性细胞比率15.1%，淋巴细胞比率82.5%，血小板83×10^9/L，Hb 95 g/L。肝功能：TBil 55.4 μmol/L，ALT 132.2 U/L，AST 90 U/L，ALB 39.5 g/L，TBA 26.3 μmol/L，LDH 292 U/L，GGT 198.1 U/L，ALP 432 U/L。
2011年12月10日和12月20日共2次血培养均无细菌生长，同时取患者空腹肘静脉血送至南京迪安医学检测中心检测EB病毒抗体示IgG（＋）、IgM（＋），EBV DNA8.08×10^3拷贝/ml。
2012年1月2日血常规：WBC6.04×10^9/L，中粒性细胞比率47.7%，淋巴细胞比率47.2%，血小板282×10^9/L，Hb 116 g/L，肝功能：TBil 28.9 μmol/l，ALT 73.6 U/L，AST 30 U/L，ALB 38.5 g/L，TBA 5.3 μmol/L，LDH 164 U/L，GGT 171.4 U/L，ALP 173 U/L。
第二部分：诊断与讨论
诊断：传染性单核细胞增多症
治疗：
12月15日给予干扰素300万U，皮下注射，每日1次，4日后体温仍未正常。
12月15日和12月19日分别给予地塞米松10mg。12月20日加用强的松30 mg/d。
12月30日强的松逐渐减量停药，体温及血常规检测结果正常，肝功能基本正常，患者于2012年1月7日出院。
讨论
EB病毒感染与非洲Burkittt淋巴瘤、鼻咽癌和胃癌有关。成年人以发热、皮疹、肝功能损害为主要临床表现，某文献研究的68例患者中，59例发热患者体温3～5天降至正常，47例为肝功能异常患者，住院1个月内复常25例，6个月内复常45例，2例常规保肝治疗无效，肝功能持续异常超过6个月。
本患者骨髓穿刺提示感染性骨髓象、反应性浆细胞增多症，类白血病反应，反复多次外周血白细胞明显升高，淋巴细胞高达83.8%，经治医生坚持认为白细胞总数升高就是细菌感染，未进行血细菌培养便联合应用头孢西丁钠、阿莫西林钠克拉维酸钾二种抗生素与利巴韦林联合治疗，白细胞总数下降就认为是抗生素治疗有效，停用利巴韦林后患者体温和血白细胞总数缓慢升高，经治医生认为抗生素停用过早，感染未控制，再次联用抗生素，体温持续升高。
文献报告骨髓浆细胞数超过3%为浆细胞增多，主要见于再生障碍性贫血及其他造血系统疾病、肝硬化及肝炎、结缔组织病、病毒感染及其他慢性感染性疾病等。后经二次血细菌培养结果为阴性，且EBV抗体IgG（＋）、IgM（＋），EBV DNA 8.08×10^拷贝/ml，确诊为传染性单核细胞增多症。
停用抗生素，加用阿昔洛韦和干扰素治疗。因合并贫血且肝功能恢复慢，加用强的松治疗20日。患者体温、血常规分析正常，肝功能基本正常出院。
文献报告利巴韦林通过改变病毒核酸库mRNA形成而抑制病毒，有3例传染性单核细胞增多症患儿，经利巴韦林治疗4～5天后临床表现好转出院，但出院后又出现反复发热，分别于病程1个月、1.5个月、6个月再次入院，前2例经IFN-α治疗痊愈，第3例入院时已出现肝衰竭表现，咽分泌物及腹水EBV-PCR检测均为阳性，最后治疗无效死亡。
中毒症状较重，炎性渗出多的患者及早应用激素，对减轻症状，缩短疗程，淋巴结、肝脾回缩都有明显效果。本病例经利巴韦林治疗效果明显，表现为肿大的淋巴结与脾脏恢复，腹水消失较快。但体温反复升高，可能与本病易反复发热的特点及利巴韦林应用时间短，剂量小（文献应用每日0.8g）有关。本病例肝功能恢复慢，通过短期激素治疗对发热、贫血和肝功能的恢复起到了重要作用，值得临床关注。
考虑本病例误诊原因：
①临床医生对本病认识不足，经验性对发热和WBC升高者常规应用抗生素治疗；
②医生无传染性单核细胞增多症的临床诊治经验，考虑问题过于简单，思维不够开阔；
③病情复杂，对反复或持续发热、咽峡炎、淋巴结肿大、肝脾大、腹水、黄疸和肝功能异常等未用一元化原因去分析病情以明确诊断；
④辅助诊疗科室对外周血异型淋巴细胞检查不熟悉，多次外周血常规检查未报告异型淋巴细胞的比例，确诊EBV感染后追问，才知当时骨髓检查异型淋巴细胞的比例为50%以上，但报告中未明确记载；
⑤临床“三基知识”不牢固，对淋巴细胞明显升高者的特点及鉴别诊断重视不够。不重视血培养，本例骨髓检查已经排除淋巴细胞白血病、仅凭淋巴细胞明显升高就应想到传染性单核细胞增多症；
⑥药品厂商对抗生素的销售策略促使临床滥用抗生素，医生对3日确诊未重视，习惯常规应用抗生素，也是误诊误治的原因。
