全面理解慢性阻塞性肺疾病全球防治创议（GOLD） 的新变化

“2011 版慢性阻塞性肺疾病全球防治创议最重大的变化，简而 言之只有三点，即评估方法和治疗策略更综合，更重视对慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性发作的诊治，定义并明确COPD 的合并症治疗。”8 月11 日，在由勃林格殷格翰主办的“对话指南高峰论坛”在北京召开，COPD 全球防治创议的执委会主席、西班牙RRodriguez Roisin 教授来华访问，并与北京地区的部分呼吸学界专家进行了交流。他在接受本报记者专访时指出，理解新版指南要结合各国实际情况，多维度评估。同时，本次会议主席、中华医学会呼吸病学分会主任委员王辰教授也表示COPD 作为全球疾病负担据第五位的疾病，需要得到医患双方更多关注。

Roisin：我眼中的2011 版GOLD

解读之一  描述精准化

“ 实际上，GOLD 并非指南，而是一部策略性文件，各国医生可根据实际情况制定符合自身实际情况的指南。”Roisin 教授开宗明义地指出了GOLD 的核心价值所在。第一版GOLD 诞生于2001 年，11年来GOLD 共修订过3 次，本次更新后的版本共包括六个章节。

2011 版GOLD 最显着的变化是增加两个新内容：COPD急性加重和COPD 合并症；新版较旧版在内容上更精简，缩短了约20% 的篇幅。

新版GOLD 对COPD 的定义描述更精确，且增加了新内容，即“COPD 是一种常见的可预防和治疗的持续性、进展性、不完全可逆性气流受限性疾病，常伴有气道和肺对有害颗粒或气体的慢性炎症反应，急性加重和合并症的发生影响病情的严重程度。”

解读之二  评估立体化

2011 版GOLD 包含全新的疾病评估，包括对症状、气流受限、急性加重风险和合并症的评估。其目的是减少疾病对日常生活的影响；降低气流受限严重度；降低可能的风险事件，如急性加重、住院、死亡等。

症状 建议呼吸困难指数（mMRC） 用来评估气短状况，COPD 评估测试（CAT）用来评估患者生活质量。无论mMRC 或CAT， 其结果均与患者死亡率有显着相关性。气流受限 新旧版本分级方法相同， 以FEV1 的80%、50%、30% 为界分为4 级。旧版用血气分析结果判断患者严重度，新版已取消。另外，FEV1是否小于50% 是描述患者预后的重要指标。

急性加重风险 新版从病史考虑，如果患者前1 年急性加重发作>2 次便是患者预后差和急性加重高风险的重要参考因素，需关注的是肺功能属于重度和极重度患者的急性加重危险。ABCD 四个分级中，不论低风险还是高风险患者，都可能有多症状或少症状的临床表现。

合并症 COPD 常与其他疾病合并存在，合并症对COPD预后有重要影响。心血管病是最常见的合并症，肺癌也属常见合并症，且为轻度COPD 患者死亡的重要原因。

另外，骨质疏松和抑郁也对COPD 治疗和预后有负面影响，但以往对这两个问题的认识和诊断多不足。

解读之三  治疗整体化

2001 版GOLD 很重视对稳定期COPD 患者的维持治疗，其设定的7 个治疗目标包括减轻症状、提高耐受力、提升生活状况、提高并预防疾病进展、治疗COPD 急性加重、降低死亡率、预防合并症。由于COPD 是较复杂的疾病，因此2011 版GOLD 中， 有关药物治疗需注意三点：首先，长效β2 受体激动剂（LABA）和长效抗胆碱能药（LAMA）优于短效药物，且吸入性药物的副作用小于口服药物。其次，长期合并使用吸入性糖皮质激素（ICS）和长效支气管扩张剂推荐用于急性加重的高风险患者。最后，无论吸入性或口服ISC，均不推荐单独长期使用。另外， 对FEV1<50% 预测值、慢性支气管炎及频繁急性加重患者，可用磷酸二酯酶-4 抑制剂（罗氟司特，中国未上市）降低急性加重发生率。

总之，2011 版GOLD 的出台表明，对COPD 患者应进行更全面立体化评估。对症状、气流受限程度及急性加重风险的综合评估是COPD 药物和非药物治疗的基础。对COPD 合并症，应给予同无COPD 疾病一样的治疗。

王辰：我心中的COPD防治

规范肺功能检查 落实早诊早治目标

王教授说：“过去有观点认为COPD 是一种很难防治的疾病，成本效益比低。实际上这是一种不正确的观点。”王教授指出，如同冠心病、糖尿病虽均为非可治愈性疾病，但在防治方面这两个领域都有所作为，COPD 也一样。目前， 国际上防治COPD 有很多措施，包括GOLD 在内，均提供了较多的防治建议，关键在于这些举措能否得以实施。

“2011 版GOLD 推荐戒烟、合理运动、使用LAMA、肺功能检测，都是早期发现、早期诊断、早期治疗的有效措施。”王教授表示，要在临床医生和大众中宣传肺功能检查的重要性，这对于减少COPD 急性发作、延缓疾病进程非常重要。

COPD 防控 纳入国家防治规划现契机

王辰教授指出， 我国对COPD 的重视远未达到应有高度，相对于心血管病、癌症而言，更多的大众和医生不了解COPD 及其所带来的疾病负担。

数据显示，中国目前约有超过4000 万COPD 患者，每分钟有2.5 个人死于COPD，每年共有超过100 万人死于此病。王教授指出，美国国立心肺血液研究所的数据显示，很多疾病（如脑血管病、癌症）通过三级预防系统的有效推行，发病率和死亡率均出现下降趋势，但唯独COPD仍呈现快速上升趋势，这说明COPD 的防治工作尤其严峻。

尽管我国早已将COPD 纳入“ 中国慢病防治工作规划（2012-2015 年）”，但是无论在医保系统还是在基层保健体系，COPD 的防治知识未得到广泛普及。因此在今后数年内，这一疾病的患病率和疾病负担仍将呈上升趋势。“COPD 的防治必须上升到国家意志，从国家层面进行防控。”王辰教授再三强调，“这也是COPD 能够得以控制的重要一环。”

姚婉贞：我实践中的COPD 治疗

问题1 如何践行GOLD 的COPD 分级建议

北京大学第三医院姚婉贞教授指出，2011 版GOLD 不再用“分期”术语，而是使用“分级”。但由此引发了一些问题：新的分级中并非按严重程度呈阶梯评价患者，而是采用“田”字格式（图1）分级法，那么是否表明A 组最好，而D 组最差？对此，Roisin 教授的观点是，新评估方法并非简单地进行了4 个象限的划分。研究指出，22% 轻度患者同样可能发生急性加重。这部分患者看似低风险，实则急性加重风险很高。因此，应高度关注此类患者，治疗时应按C 和D 级标准。

姚婉贞教授进一步提出，国外资料显示C 级患者占COPD总人数的11%，中国流行病学调查结果为6.8%。对于所占比例较少的C 级人群，其治疗却与各项指标均差的D 级无差别。临床治疗时，C 级与D 组患者的区别有哪些？另外，B 级和C 级在治疗过程中注意什么？

Roisin 教授引用西班牙的一项研究结果，评估为C 级的患者占总人数的15%~20%，中国研究数据结果较低的原因可能是临床医生在诊断、评估COPD 时存在误差。他认为，无论Ｃ 级还是Ｄ 级， 临床医生需根据临床实际选择治疗方案，如果肺功能下降严重，即使患者临床症状轻，亦应给予C~D 相应级别的治疗。对于Ｂ和Ｃ级的患者，治疗应更加灵活，如症状少者用单种支气管扩张剂；症状或急性加重次数多两种联用。

问题2 ICS+LABA可否被LAMA 替代

2011 年POET-COPD 研究结果公布后，ICS+LABA 和LAMA 的临床选择备受临床医生关注。姚婉贞教授介绍的TORCH 研究显示，与安慰剂组相比，噻托溴铵无论用于支气管舒张剂前或后，均可使年FEV1 降幅减小40 ml；急性加重者使用噻托溴铵后，4 年内急性加重次数降低14%；噻托溴铵对患者生活质量也有较好提高。另一项POETCOPD研究同样纳入6 千多例患者，对噻托溴铵和沙美特罗进行比较。结论提示，前者降低急性加重风险的疗效优于后者。

问题3 COPD 稳定期能否推荐茶碱和羧甲司坦

Roisin 教授对此问题持保守态度，他认为茶碱是古老的支气管舒张剂，目前并非一线药物。小剂量茶碱有抗炎作用，但舒张支气管功效与短效支气管舒张剂类似，且副作用较多。广州医学院第一附属医院钟南山院士开展的关于羧甲司坦PEACE 研究显示，与其他药物合用时，其可使FEV1 降低25%，这也是2011 版GOLD 推荐使用的重要原因。此外，羧甲司坦的排痰作用也是受推荐原因之一。