常见体表肿物的诊治（4）

4.皮肤囊肿

皮肤囊肿包括表皮样囊肿、皮脂腺囊肿、皮样囊肿、植入性囊肿。由于它们的临床表现相似或相同,极易混淆。如表皮样囊肿和皮脂腺囊肿,在临床上不易分辨,被泛称为粉瘤。又如表皮样囊肿与植入性囊肿,病理形态相同,但发生上相异。尽管这些囊肿的治疗方法相同,手术操作也基本相似,但在某些低地方仍有所区别,现分述如下。

4.1 表皮样囊肿 又称表皮囊肿,为最常见的体表肿物,囊肿大小不等,为圆形皮下肿瘤,有恶变可能。

4.1.1 临床表现 可发生于各种年龄和身体任何部位。可单发或多发,好发于头颈部、耳周围、臀、背部。肿物呈圆形的局限突起,质较硬而有囊性感,位于真皮和皮下组织内,表面与皮肤粘连,并随皮肤移动,表面皮肤变薄,但无小孔。肿物不痛。有继发感染时可出现痛。通常限于囊内感染,继之形成脓肿或囊肿周围蜂窝组织炎。反复感染可导致周围结缔组织增生而局部变硬。

4.1.2 局部所见 局部见一局限性隆起,皮色正常,表面光滑,上面无黑点或小孔。可触及皮下有一圆形肿块,边界清楚,与皮肤粘连,但可随皮肤移动,中等硬,大小0.5—2.0cm不等。位于臀部的常较大,并因经常摩擦,包膜亦较厚,有时酷似皮下肿瘤。有些因病期较长,或因外伤、感染、引流后,囊壁及囊内容物钙化、干涸而成一硬块肿物。

4.1.3 特点 ① 可见于任何年龄,好发于头颈部、臀、背部。②局部微隆,皮色正常,表面光滑,上面无黑点和小孔。③ 肿瘤位于皮下,圆形,与皮肤粘连,但可随皮肤移动。④ 臀部囊肿较大,易感染。感染后囊壁及囊内容可钙化,成一硬块。可能恶变。

4.1.4 发生原因 为一种先天性的皮残留,或组织错构,或在胚胎发育过程中,表皮被包埋在真皮层内而形成囊肿。囊壁为一层较薄的复层鳞状上皮,结构与皮肤的表皮相同。囊内可有脱落的角化上皮细胞、鳞屑、胆固醇等皮脂状物,但这些内容物无臭味。其中无其他皮肤附属器,皮肤表面无黑点或小孔。

4.1.5 治疗局麻下手术切除。

4.2 皮脂腺囊肿 亦称粉瘤,是由皮脂淤积形成的囊肿,是一种常见的体表肿瘤,容易发生感染,亦有恶变的可能。

4.2.1 临床表现 腺囊肿可发生在任何年龄,以成人为多见。凡有皮脂腺的部位均可发生,但多见于皮脂腺丰富的头面部、臀部及背部。主要症状是皮内有一肿物,不痛。肿物大小常在1~3cm左右。界限清楚,略隆起。腺囊肿有时亦可长得较大,亦可发生感染,亦可硬化和钙化,与表皮样囊肿相同,两者临床上极难鉴别。

4.2.2 局部所见 囊肿埋在皮肤和皮下组织内,和皮肤粘连,基底可移动。表面皮肤因受压而紧张、萎缩,有时略带青色,并在皮肤表面有一小孔,此是扩大了的皮脂腺开口,亦是囊肿与皮肤粘连最紧的部位。在推动囊肿时,开口处略下陷而成一小坑,有时此开口处塞有一黑点(粉刺样小栓),用力挤压时,可挤出灰白色蜡样半流质物,并有恶臭。

4.2.3 特点 ① 可见于任何年龄,但以成年人为多见。②凡是有皮肤脂的部位都能发生,但以头颈部、臀背部为多发。③ 肿块位于皮下,略突起,大小在2cm左右,边界清,质软。④ 囊肿表面皮色正常,上面有一黑点,并有一小孔,孔内可挤出恶臭液。⑤ 易发生感染。有可能恶变。

4.2.4 发生原因 因皮肤皮脂腺的腺I=/,或排出管,因外伤、感染、毛囊角化而阻塞,致使皮脂淤积其内,而形成的一种潴留性囊肿。囊壁结构与皮脂腺腺泡相同。囊外为纤维结缔组织。囊内腔充满逐渐分解的皮脂细胞,形成半流状的物质,并含有大量的胆固醇和胆固醇结晶,并常见钙化。

4.2.5 治疗局麻下手术切除。

4.3 皮样囊肿 是一种先天性包涵囊肿,好发于头额部,实为发育过程中的一种畸形。

4.3.1 临床表现 皮样囊肿在出生时即存在,但不一定都被发现。肿物增长缓慢,多为单发,位于皮下深层,位于胚胎融合缝处(如颅骨的骨缝)的皮下,故多见于头顶、眉外侧、额部颞侧、鼻根及鼻周围、耳后和耳下、枕部、口底和颏下等处。亦可见于身体的前后中线处。这些部位都是胚眙发育中,各接合的缝隙处。

4.3.2 局部所见 囊肿大小约1~2cm,偶有较大的,与皮肤无粘连,但与深处组织、筋膜、骨粘连甚紧,基底宽而不能推动。肿物无 压痛。颅骨可因肿物长期压迫而有小的凹陷,偶尔突入颅骨或颅内而呈哑铃状。囊肿质地一般较硬,但都有囊性感的特点。

4.3.3 特点 ① 出生时就有,常不被发现,生长缓慢。② 位于身体融合缝处,如颅骨骨缝处,多见于头顶、眉外侧、颞额部等处。③ 肿块位于皮下深层,与皮肤无粘连,但与深层组织粘连很紧,不能推动。④ 囊肿大小约1.2cm,无压痛,有囊性感。

4.3.4 发生原因 是胚胎发育结合期,遗留在周围组织中的外胚叶成分,组织的错构。囊肿的内壁由皮肤及其附属器(汗腺、皮脂腺、毛囊等)组成。因此囊腔内容包括有脱落的上皮细胞、毛发、皮脂等物。皮脂常呈粥状或像溶化了的牛油状,偶尔还可见有骨和软骨。

4.3.5 治疗 上述三种囊肿的发生和病理虽不一样,但治疗方法是相同的,即手术切除。手术操作虽略有不同,但基本是一样的,现介绍如下:(1)麻醉:沿切线皮内麻醉,不要用皮下浸润麻醉,因皮下浸润麻醉易将局麻药注入囊肿内引起囊壁破裂、组织水肿、镇痛不全。不仅手术时不易认清囊壁,还容易遗留囊壁造成术后复发。皮内麻醉可以完全无痛,并不易切破囊壁。

(2)切口:表皮样囊肿和皮样囊肿,可在肿物正中做皮肤切口。皮脂腺囊肿因中央有一皮脂腺开口,与皮肤紧连,应做一绕中央皮脂腺开口的梭形切口,以免切破或分破囊壁。

(3)切皮时,刀用力不要大,不要一刀切开皮肤。应先轻轻地切开表皮,然后再慢慢地往下切。当切开一处皮肤时,用弯蚊式钳用力将皮肤切口向两侧分开。当见到有一灰白略发亮的组织,这就是囊壁,不要再向下切了,应用弯蚊式钳,弯面向囊壁,顺囊壁轻柔地分开皮肤。在蚊式钳扩开皮肤的情况下,再用刀或剪刀扩大切口。继之用蚊式钳顺囊壁轻轻地分离囊肿直至分出囊种。一般无感染的囊肿,都能将囊肿完整摘出。

(4)有时因表皮样囊肿和皮样囊肿周围有一层较致密的纤维组织,用蚊式钳不易分开,可用小剪刀顺囊壁做锐性剪切。一旦术中分破囊壁,应尽量将囊壁取净。

(5)除皮样囊肿位于皮下,出血必须结扎,否则会造成皮下血肿。皮脂腺囊肿和表皮样囊肿,多位于皮内,创面只是一些渗血,不需结扎止血,缝合皮肤后渗血即能停止,这样切口内无线结异物,有利切口愈合。

(6)原则上有感染不做手术切除,待炎症消退后再手术,但也应根据具体情况处理。若感染只限于囊肿内,周围炎症反应重,亦可切除。这时切除时可连同周围皮肤及皮下组织一并切除。若已形成脓肿,则可行切开引流。待脓液放出后,尽量取净囊壁。有时因感染、化脓、囊壁也已分解,找不到明显的囊壁组织,可用干纱布擦抹脓腔,并用盐水冲洗,放置引流,第2天取出引流,压闭切口。很多病人愈合后即不再复发。如有复发可二次手术。

4.4 植入性囊肿 与表皮样囊肿、皮脂腺囊肿不同,它是因外伤所致的,表皮种植皮下而形成的包涵性囊肿。常见于手和脚掌面和跖面。

4.4.1 临床表现 植入性囊肿常见于手指、手掌、足跖面,多数有明确外伤史。肿物位于皮下,并向皮肤表面突起,大小不等,0.5~4cm左右,不痛,常无任何感觉。若发生在手、足着力点处,则可有压迫性胀痛,对手的活动和走路,有一定影响。可单发或多发,以单发为多。

4.4.2 局部所见 肿块呈圆形或椭圆形,光滑、活动,基底无粘连,常在瘢痕处与皮肤有粘连,张力较大,无囊性感,似软骨样硬度,压之有胀痛感。多发性囊肿在体外检查不易肯定,如见其形状不规则或呈分叶状时,应考虑多发的可能。多发者,在每个囊肿之间有结缔组织隔开,互不相通。

4.4.3 特点 ① 多有明显的小外伤史,多是刺伤、扎伤。② 肿块位于皮下,呈圆形或椭圆形。③ 肿块大小2cm左右,光滑、活动,边界清楚,质韧有弹性。

4.4.4 发生原因 常是刺伤所致,刺伤将一小块含有生发层的表皮刺入皮下,而形成的皮下包涵性囊肿。因为刺入的是一块皮肤,它可按原来的情况增殖与角化。周围被结缔组织包裹而形成囊肿。

囊壁呈灰白色,光滑,圆形或椭圆形,有完整包膜。囊壁的最外层相'-3于表皮的生发层,内层为角化细胞。由于囊壁内层细胞不断角化、脱落、堆集,囊肿不断长大。

4.4.5 治疗 以手术摘除。麻醉用皮内麻醉。指端的植入性囊肿,可用指根部神经阻滞麻醉。

切口在肿物表面正中切开皮肤。切口长度应达肿物两侧缘,否则易挤破囊肿。做切口时也不要一刀切透皮肤,应轻轻地渐渐切开皮肤。当见有一处切透皮肤时,用蚊式钳将其撑开,再用钳子将皮肤挑起,用刀扩大切口。因植入性囊肿有一完整包膜,并且较坚实,只要用蚊式钳顺包膜轻轻一分,就能将整个囊肿摘出。摘出一个囊肿后,应检查是否还有其他小囊肿,应一并摘净。

植入性囊肿术后易复发。复发的原因可能是原来为多个囊肿,而手术只摘出大的,遗留较小的,或是手术中囊肿破裂、暴露不好,而致部分囊壁残留所致。因此,手术时暴露要充分,探查时要仔细,若遇可疑的小囊肿,亦应一并切除。

4.5 多发性皮脂腺囊肿 临床上并不少见,它易与表皮样囊肿相混淆。

4.5.1 临床表现 本病好发于前胸和四肢屈侧。多见于男性,并常见于20—30岁的青年人。多为多发,数目甚多,有的可多达近百个。本病不痛不痒,病人都无自觉症状。常有家族史。

4.5.2 局部所见 在病人胸部皮面,见有多发囊肿样结节。囊肿结节自针头到黄豆大,位于皮内,大的略高出皮面,呈圆球形或卵圆形,可以推动,质地中等硬,有的有钙化则质地硬。色泽略带黄色或青色。表面有的可见针头大的小孔,挤之可见白色、油脂样豆腐渣样物溢出。囊肿数目虽多,可达近百个,但不融合。

4.5.3 病理所见 囊肿位于真皮内,内容为豆腐渣样物。显微镜下,见囊壁由类似皮脂腺导管的复层鳞状上皮细胞组成。近囊腔一些细胞逐渐增大,因含脂肪小滴,细胞质变成泡沫状。囊内除皮脂外,可见毛发,并常钙化。

4.5.4 特点 ① 多见于前胸,多发性,多见于青年男性。② 囊肿从针头到黄豆大,位于皮内,质中等硬。( 囊肿皮色略带黄色或青色,表面有小孔,可挤出白色豆腐渣样物。囊肿虽多发,但不融合。

4.5.5 鉴别诊断 主要与表皮样囊肿鉴别。表皮样囊肿多见于青中年,男女均有,好发部位是头皮、耳周、颈部、臀部。囊肿从针头到核桃大,高出皮面,与皮肤粘连,但基底可推动,表面无孔。内容为角质。

4.5.6 治疗一般无需治疗。较大的,可手术切除。