淋巴瘤属于恶性肿瘤的一种，常发病于青壮年，对劳动力的影响非常大，因此引起了医学界特别的重视。丁香园特邀请了CSCO前任主任委员、哈尔滨血液病肿瘤研究所所长@马军教授 做客微访谈，7月30日，马军教授在线解答了站友们在“淋巴瘤临床诊治”中的困惑。
哈尔滨血液病肿瘤研究所所长马军教授
以下是本次访谈中的精彩问答汇总：
向 @马军教授 提问：淋巴瘤的超声诊断有什么特异性吗？通过血供能否判断良恶性淋巴结。谢谢。
淋巴瘤的淋巴结超声在诊断淋巴瘤中是非常重要的，它可以根据血供情况判断是否恶性，再进行活检，它只是一种诊断的方法，确定诊断必须由病理活检确定。
向 @马军教授 提问：（1）：自体移植在NHL治疗中的地位如何，那几种病理类型的淋巴瘤需要在初次完全缓解后进行自体移植？是否已有循证医学证据证实？（2）美罗华和万珂在弥漫大B细胞淋巴瘤Non-GC型（或ABC型）治疗中的作用如何，您倾向用哪一种，亦或二者联合。谢谢。
自体移植在NHL治疗中的地位仍然非常重要，它也是治愈一些淋巴瘤的主要方法。一般对DLBCL高危的病人和套细胞淋巴瘤和多次难治复发的对化疗药物仍然敏感的病人可选择在CR期或PR期进行自体造血干细胞移植。循证医学非常多，您可以参考M.D.Andson的网站进行查询。另外万珂对ABC型的治疗主要作用是Kβ，疗效是非常可靠的，已经有很多文章发表。美罗华作用较弱，可以不用。
向 @马军教授 提问：原发中枢的淋巴瘤MTX的剂量应该如何把握？国外试验采用的剂量太大，不太敢用，而剂量不足又担心疗效。如果患者化疗后达到CR，放疗还需要做吗？
原发中枢淋巴瘤MTX一般采用成人大约3g然后进行四氢叶酸钙解救，也可应用到5g，但必须要做氨甲喋呤的血药浓度。另外可以给予大剂量的阿糖胞苷与氨甲喋呤交替注射。如果患者已经到了CR，可以先不做放疗。可以给予美罗华小剂量脑内给药。供参考。
向 @马军教授 提问：近2年连续收治4例睾丸NHL，在术后经过CHOP方案4-6S化疗后常规给予腹膜后·患侧髂总内外·腹股沟LN及对侧睾丸预防放疗后，其中1例放疗刚结束就发现脑淋巴浸润，现全脑放疗后症状完全缓解，请问该类患者是否都需要中枢神经系统做预防治疗。
睾丸的淋巴瘤必须要做鞘内给药预防性治疗。一旦发生脑浸润，可进行全脑放疗+鞘内给药。如果是DLBCL，也可以美罗华插管给药。您这例病人放疗后已经完全缓解，可间断给予鞘内给药再次预防脑的浸润。
向 @马军教授 提问：病理结果在淋巴瘤的诊断中可以认为是“金标准”吗？伴有发热症状者是晚期的可能性有多大？谢谢！
病理在淋巴瘤诊断中是非常重要的，没有金标准，只有病理诊断分型的准确才是金标准。 淋巴瘤一般都有发热，不知道您指的是什么晚期的发热。
向 @马军教授 提问：马教授，结外淋巴瘤经过化疗后复发，以甲状腺淋巴瘤为例如果局部复发有什么标准的治疗路径？
经化疗复发以后可采用放疗，但是一定要注意周围组织的放疗副作用。
向 @马军教授 提问：目前我国对于初治霍奇金淋巴瘤的较好的化疗方案有哪些？复发的患者化疗方案又有哪些？同问初治非霍奇金淋巴瘤较好的化疗方案有哪些？复发的患者化疗方案又有哪些？谢谢马军教授！
对初治的霍奇金淋巴瘤如果是B细胞型的一般采用R-CHOP或CHOP方案。对于惰细胞淋巴瘤（B细胞型的）采用R-FC或R+苯达莫司汀治疗。如果是N/KT的以类CHOP方案+万珂和培门冬酶，对于套细胞淋巴瘤可采用较强的化疗方案。各种淋巴瘤治疗方案不同，请参考我国淋巴瘤的指南。
向 @马军教授 提问：马教授，您好。有一病人，11岁女孩，既往诊SLE，曾CTX冲击，及MTX等治疗，SLE控制好，最近发现弥漫大B淋巴瘤，原发灶在鼻窦，病理及免疫为弥漫大B，CD20阳性，外院曾行通窦及取活检术，有创面，一化疗后感染进展，请问有啥好的处理方法或方案？用美罗华的话，效果如何？
SLE应用化疗后易发生淋巴瘤，这叫化疗相关性淋巴瘤。一般采用R-CHOP方案治疗，如果有感染、破溃，应弄清楚是淋巴瘤来的还是感染来的。处理方案完全不一样。
向 @马军教授 提问：马教授您好：中年男性，过敏体质，反复出现湿疹、荨麻疹、伴淋巴结肿大，脾稍大，抗过敏或应用抗生素后肿大的淋巴结可变小，颌下淋巴结活检示：慢性炎症改变，请问：淋巴瘤的可能性有多大？下一步该怎么办？谢谢。
这个病人因为病理诊断是慢性炎症，是在哪里诊断的？如是普通医院的病理科，可将病理片送到有淋巴瘤专业的病理科去会诊。炎症和淋巴瘤是完全不一样的疾病，一个是良性的，一个是恶性的。
向 @马军教授 提问：非霍奇金淋巴瘤化疗后血小板一直不能升到正常，经过输血稍好转后又会降低，再次骨髓穿刺证实有骨髓浸润，下一步化疗怎么办，血小板不升怎么办？
化疗后血小板下降一半都为短期的，如果骨髓已经有浸润，请按急性淋巴白血病治疗。化疗方案较多，您可把详细资料传给我再订方案。
向 @马军教授 提问：我有一个患者，IPI4分，行R-COHP方案化疗，但4周期后评价，发现胸膜转移，左侧大量胸腔积液，请问下一部治疗，方案是什么？谢谢！
IPI指数为4分的淋巴瘤为高危病人，一般在R-CHOP化疗后如果疗效不佳，应立即换大剂量ABCVD方案进行挽救性的治疗。已经有胸膜转移大量胸腔积水的也可采用美罗华+吉西他滨+顺铂+甲强龙治疗。如果有效然后进行自体造血干细胞移植。
向 @马军教授 提问：我有一位病人女性，18岁，（鼻咽部）弥漫大B淋巴瘤放化疗后2年，已行R-CHOP6程、又单独美罗华6程，局部（鼻咽部）放疗20次。目前病情平稳。以后还要用美罗华吗？以后还有什么治疗计划和方案？谢谢！
您已经缓解了两年，一般不再进行美罗华维持，可每三个月进行复查即可。如果有问题再进行治疗。
向 @马军教授 提问：请问马教授，目前对于高危的DLBCL的R维持治疗有无新的进展，谢谢。
对于高危的DLBCL采用R-CHOP治疗缓解后必须进行自体造血干细胞移植。DLBCL到现在为止还不能用美罗华进行维持，现在正在等待循证医学的证据。
向 @马军教授 提问：淋巴瘤的治疗时间应该是多长时间？一年，三年，还是五年？是否有明确的规定？谢谢。
淋巴瘤的治疗时间根据各种类型分期不一样，比如DLBCL高危的<65岁的可应用R-CHOP或CHOP类方案进行四到六个疗程然后进行自体造血干细胞移植。这样才有治愈的可能。对于>65岁的老年人可进行R-CHOP方案六到八个疗程再进行观察。缓解后第一年每三个月进行复查。第二年四个月到六个月进行复查。
向 @马军教授 提问：DLBCL打化疗6-8疗程后肿块还有原来20--50%大小，这个时候是继续化疗还是用放疗？？谢谢。
DLBCL的治疗一般采用R-CHOP方案。应用两个疗程既要判断疗效是否完全缓解、部分缓解、无效、进展，这样才能制定下一步方案。如果部分缓解以上可以进行四个疗程至六个疗程治疗。如果完全缓解根据病人的分型高危的DLBCL可进行自体造血干细胞移植。对于大肿块的病人可进行放疗。您这个病人请告诉我分型及IPI指数和肿块的位置才能解答您。
向 @马军教授 提问：面对中低收入的患者，经济问题有时超过了疾病本身，因此面对此类患者该如何解释淋巴瘤的当前首选治疗，毕竟我不能告诉他，谁让你没钱了？站在病人的角度，在考虑治疗效果的同时也顾及病人对健康和生存状况的满意程度，药物经济学是不能忽略的问题。
中国由于经济原因很多淋巴瘤得不到规范化的最好治疗，但可以根据病人情况应用便宜的如CHOP方案及类化疗方案，这样便宜也一样达到很好的治疗。最主要的病人要与医生保持密切联系，定期复查，定期治疗。现在国家正在制定靶向药物（如美罗华、格列卫）进入医保，这样病人可以达到更好的治疗。人的生命只有一次，必须让病人得到最好的治愈性的治疗为妥。
向 @马军教授 提问：3期的小B淋巴瘤经4次R-FC化疗后3年肿瘤原发部位出现多个淋巴结，最大2.5*1.1cm，请问下一步的处理，谢谢！
小B淋巴瘤经过R-FC化疗只能缓解不能治愈。3年后又出现了多个肿大淋巴结一般为复发，可采用原方案R-FC治疗。缓解后用美罗华维持3个月至半年一次即可。也可应用苯达莫司汀治疗。
向 @马军教授 提问：一侧睾丸淋巴瘤（弥漫大B）手术后，另一侧睾丸给予放疗，如果全身其他部位未见病变，是否还需要全身化疗，如果需要，应用CHOP方案吗？是否需要鞘内药物？
一般睾丸淋巴瘤手术后应给予化疗，主要采用R-CHOP方案二至四个疗程，睾丸淋巴瘤最容易发生脑转移，必须做鞘内给药进行预防治疗。
向 @马军教授 提问：淋巴瘤从发病到被确诊，一般需要多久？有些患者因长期（半年到一年以上）淋巴结肿大，来门诊求治，是否需要积极诊断，还是定期随访？
淋巴瘤从发病到被确诊，时间没有定论。现在还不能应用化验检查早期发现淋巴瘤。所以对于有淋巴结肿大的患者到专科医院进行影像学（CT、超声或PET CT）检查确诊。长期淋巴结肿大必须进行病理活检检查。这样才不容易误诊。长期淋巴结肿大确诊为良性的淋巴系统疾病的应定期三个月到半年复查。
向 @马军教授 提问：27岁女性，1年半前鼻内镜检查腺样体肥大，鼻窦CT检查未见异常，双侧颌下两侧各触及2-3个肿大淋巴结，不易推动，颈部偶有不适，但未触及肿大淋巴结。存在慢性咽炎，湿疹，轻度贫血。青春期多年后腺样体还未萎缩，是否需考虑NHL咽淋巴环病变的可能性？二者是否存在联系？谢谢！
这个病人请到有淋巴瘤和血液病专科医院去进行检查。可取鼻腔及淋巴结活检进行病理诊断即可。
向 @马军教授 提问：淋巴瘤如何分期？各期是如何诊断、治疗的？我国淋巴瘤发病率与发病人群如何？
我国的淋巴瘤发病率大约在十万分之六至九，仍然以B细胞淋巴瘤为主，但是在中国T和NK细胞淋巴瘤仍然是非常常见的。现在的分期分型仍然按2008年WHO淋巴瘤分型为主。由于太多请从网上看文献。
向 @马军教授 提问：淋巴瘤晚期复发后放弃治疗的指征？
淋巴瘤的晚期治疗非常难，一般进行临床试验和姑息的治疗。它的确定的指征就是多次复发和耐药及化疗放疗的副作用不能耐受，及高危晚期的病人。这样的病人可进行维持治疗，用免疫及小化疗维持。对于年轻的病人可进行挽救性的造血干细胞移植。
向 @马军教授 提问： 淋巴瘤的诊断和分期对病理要求很高，很多地区的病理科无法胜任去诊断，费用高昂，一些治疗完全超出大部分国人的支付能力，能否制定更适合我国国情的指南？而不是照搬或者基本参照NCCN，大多医院的血液科是无法很好的执行的。
淋巴瘤的病理诊断和分期是非常重要的，在中国大部分三级甲等医院基本对常见的淋巴瘤都能进行很好的诊断及分期。应用免疫组化并不十分贵，可根据病人的病理类型选择免疫组化及分子生物学检测。对于罕见的淋巴瘤可送往地区淋巴瘤诊治中心确诊。比如上海、北京、广州肿瘤医院病理诊断中心及成都、杭州、江苏、哈尔滨肿瘤及血液病医院进行诊断即可。
非常感谢马教授百忙之中抽空来为大家答疑解惑，也感谢站友们的积极参与。
相关链接：
访谈地址：http://i.dxy.cn/talk/lymphoma
提问获奖名单公布：http://www.dxy.cn/bbs/topic/23509375
