自身免疫性胰腺炎的内镜诊断进展

 1961年萨尔莱斯等首次报告了因自身免疫而引起的慢性胰腺炎症性硬化，1995年日本学者义田等正式提出自身免疫性胰腺炎( autoimmune pancreatitis，AIP)的概念。AIP作为慢性胰腺炎的一种特殊分类已为人们所接受，它是由自身免疫介导、以胰腺肿大和胰管不规则狭窄为特征的一种特殊类型的慢性胰腺炎。虽然AIP诊断标准相继公布，但因缺乏特异性指标，确诊还存在一定困难。近年来内镜技术迅速发展，已成为评估AIP的一项重要手段，现就近年来AIP内镜诊断进展做一综述。

一、AIP在超声内镜检查(EUS)和管腔内超声检查( IDUS)中的表现

典型弥漫性AIP的EUS表现为胰腺弥漫性（如腊肠样）肿大，同时伴随低回声、斑片状和不均质等回声的改变。有报道19例早期AIP患者的EUS表现为小叶状或片状胰腺实质回声和呈高回声改变的胰管管壁，而有时AIP也会出现类似慢性胰腺炎中的结石和囊肿的表现。也有研究提出，用诊断慢性胰腺炎的Sahai标准去评价AIP的胰腺实质及导管改变是不够的，纳入研究的25例AIP患者，其特征性的EUS表现描述应包括：弥漫性或局灶性的低回声区，弥漫性或局灶性胰管扩张，胆管壁增厚等。在临床中，另一类型的AIP-局灶性AIP往往更难与胰腺肿瘤相鉴别。局灶性AIP其孤立的、回声不均匀的团块样病变往往位于胰头部同时伴有近端主胰管扩张。在低回声团块中出现点状低回声改变以及胰管穿通征更有助诊断为AIP而非胰腺癌。

AIP还往往引起胆总管的改变，日本学者的一项调查中显示有58%的AIP出现胆总管改变，调查结论认为EUS能够完整地观察胆总管全段的改变以及鉴别造成胆道结构改变的原因。在AIP中，EUS能清楚地显示扩张的胆总管及其增厚的管壁，对胆管的观察EUS胜过其他任何一种影像检查技术。AIP所致的胆总管改变，EUS下特征性表现为“三明治式结构”，即胆总管壁中间层为低回声改变，内外侧壁呈高回声改变。有研究认为胆总管壁本身的增厚是造成这种特征性EUS改变的原因，而非胰腺本身外压所致。

IDUS是在ERCP遇到胆管狭窄的病例时，EUS的一个拓展性运用。Naitoh等研究了23例IgC4相关的硬化性胆管炎患者的IDUS表现，发现这些患者的胆总管壁比硬化性胆管癌更多地表现为一种规则的称性增厚，管壁边缘光滑，即典型的“三明治式”改变，同时如果管壁增厚超过0.8 mm，则更倾向诊断为IgG4相关的硬化性胆管炎。

二、介入性EUS在AIP中的运用

由于AIP往往缺乏特异性影像学征象，典型表现不常见，因此需要组织或细胞学取样以确诊。近年来，使用EUS引导下细针穿刺活检( EUS guided fine needle aspiration，EUS-FNA)或EUS引导下Tur-cut活检(EUS guided Tur-cut biop-sy，EUS-TCB)，已明显提高了AIP的诊断率。有研究发现，在16例已确诊AIP的患者中EUS-FNA细胞学检查有淋巴细胞、浆细胞的浸润，AIP与胰腺癌出现淋巴细胞、浆细胞浸润的比例分别为56%比19%，而慢性胰腺炎对照组无一例有此表现。不足的是，EUS-FNA所获取的标本太少，无法保留足够的组织构架，从而影响了诊断，近期一组对比研究发现：使用同样的22 G穿刺针进行诊断研究，胰腺癌组确诊率达到94%，而AIP组无一例能通过穿刺获取足够组织标本得以确诊，说明确诊AIP还需要更多的组织标本。而EUS-TCB则克服了以上的缺点。Mizuno等在14例AIP病例中比较了EUS-FNA和EUS-TCB的诊断率，EUS-TCB显示了更高的敏感度(100%)和特异度(100%)，而EUS-FNA分别为36010和33%，结论中提到两种介入诊断方法都是安全的，无任何并发症发生。另一研究也显示EUS-TCB所获标本可以让大多数的AIP得以确诊（12/14例）。AIP典型的组织改变包括因大量淋巴细胞、细胞浸润小静脉形成的闭塞性静脉炎改变，但小动脉无特异性变化。免疫组化染色可检出IgG4阳性浆细胞，出现中度（11~ 30个细胞／高倍镜视野）或重度（>30个细胞／高倍镜视野）浆细胞浸润可考虑AIP诊断。

三、对比谐波成像一超声内镜(contrast-enhanced harmonicEUS．CEH-EUS)在AIP中的运用

近来的技术进步使对比谐波成像技术在2008年首次应用于内镜超声，一些研究已经报道CEH-EUS可作为一种有前景的非创性技术评估病变的特征。有研究报道了CEH-EUS对胰腺实性占位的诊断价值，结果显示，CEH-EUS的低回声病灶对胰腺癌诊断的准确率为86%，敏感度88%；而高回声病灶则强烈提示非癌性病变。研究还显示，CEH-EUS诊断胰腺癌的价值较EUS-FNA更大，其敏感度和阴性预测值为89%和88%，而EUS-FNA为72%和77% 。即使以组织学诊断为金标准，联合应用CEH-EUS与EUS-FNA不仅使EUS更加准确，也可以协助医师在EUS-FNA不确定诊断的情况下做出临床决策，还能在血管同时成像的前提下引导穿刺，从而提高EUS-FNA的检出率。

四、ERCP造影中AIP的表现

主胰管弥漫性不规则的狭窄是AIP在ERCP中的特征性表现。也有的AIP会出现主胰管节段性狭窄，这往往与胰腺癌所致的主胰管狭窄难以辨别。在近年一项对比研究中发现，AIP组主胰管狭窄的平均长度为(6.7 +3.2)cm，远比胰腺癌组主胰管狭窄长度长[(2.6±0.8)cm]；并且主胰管上段扩张直径平均为(2.9±0.7) cm，明显小于胰腺癌组[(7.1±1.9)cm]。在一些AIP患者的ERCP检查中还可以发现胆管的远端狭窄，甚至是肝内胆管的狭窄。胰腺癌的患者可以出现胆管的远端狭窄，但是不会出现肝内胆管的狭窄。当AIP患者发生肝内胆管狭窄时可出现类似硬化性胆管炎的表现，但不太可能出现典型的“枯树样”改变。无论胰管或胆管的狭窄均可在使用激素后2~4周得到明显的改变，否则要考虑诊断AIP的正确性。

综上所述，EUS因有以下特点：(1)可获得实时高清晰度的图像，尤其在胆管扫查上是其他影像技术无可替代的，(2)随时可进行组织取样（EUS-FNA或EUS-TCB），(3)非创性新技术（如CEH-EUS）的不断发展，所以在诊断AIP中的地位越来越重要。在ERCP检查中可以看到长段的或跳跃性主胰管狭窄并且不伴有上端胰管扩张是支持AIP诊断的依据。目前，我国对AIP的认识尚处于起步阶段，尤其在基层医院，诊断AIP往往尤为不易，内镜作为一种安全、可靠、有效的检查手段势必发挥更大的作用。