患者女，38岁，因“乏力、双下肢水肿9年”于2003年入院。
患者9年前无明显诱因出现全身乏力，逐渐出现双下肢对称性水肿，严重时可有颜面水肿，月经期前后加重。无发热、腹泻、黑粪。当地查血、尿、便常规均正常，用利尿剂治疗水肿可完全消退，但停药数日后再次出现水肿。5年前发现白蛋白低(具体不详)，查24小时尿蛋白1.2 g，以后复查为阴性。此后患者乏力、水肿症状反复加重，血白蛋白(ALB)最低为21.2 g/L，先后在外院多次就诊，考虑为“特发性低蛋白血症”，间断补充白蛋白治疗。为进一步诊治，来我院就诊。患者发病以来体重无明显变化，大便1次/日，黄色软便，无腐臭味。偶因“饮食不洁”出现腹泻，每年最多1～2次。否认肝炎、结核病史。自诉幼年时曾摔入水沟，无其他外伤史。否认家族中类似病史。
入院查体 生命体征平稳，面、颈部皮肤可见带状分布的褐色疣状皮疹，双肺呼吸音清，心界不大，腹平软，无压痛，肝脾未及，移动性浊音(-)。双下肢轻度可凹性水肿。
实验室检查 血常规:HB 140 g/L， WBC 4.56×109/L， 其中淋巴细胞0.49×109/L， 血小板(PLT) 311×109/L；24小时尿蛋白0.6 g，大便潜血持续阳性；血总蛋白(TP)34.9 g/L， ALB 20.7 g/L； 其他肝肾功能、血脂及电解质正常。免疫球蛋白:IgG 2.29 g/L(正常值7～17 g/L)， IgA 0.58g/L(正常值0.7～3.8 g/L)， IgM 0.744 g/L(正常值0.6～2.5 g/L)； 抗核抗体(ANA)、抗双链DNA抗体(ds-DNA)、抗可提取核抗原(ENA)抗体及自身抗体均阴性；T细胞亚群:淋巴细胞总数明显降低，T、B淋巴细胞数严重减少，NK细胞数降低；T4细胞比例及计数明显降低，T8细胞比例正常，计数明显降低，T4/T8比例正常； CD4+细胞和CD8+细胞数明显降低；存在轻度细胞免疫异常激活。
心脏超声发现极少量心包积液，腹部B超正常，口服小肠造影正常；胃镜显示:胃窦黏膜不平、水肿，呈弥漫小结节状，无充血；十二指肠球部、球后及降部黏膜轻度水肿，散在白点样改变(图1)。结肠镜:末段回肠黏膜呈绒毛状和白点样改变。十二指肠及末段回肠黏膜活检病理示小肠黏膜下淋巴管扩张。
核素淋巴管显像:小肠淋巴管漏，部位在第2、3组小肠可能性大；可见少量乳糜心包；不除外右淋巴管及胸导管上段不全梗阻。淋巴管造影示肠干及肝内淋巴管增粗增多紊乱，膈上方至胸4水平胸导管未见显影，其上方胸导管扩张，未见碘油进入静脉角。
诊断:先天性多发淋巴管发育不良，原发性小肠淋巴管扩张症，胸导管不全梗阻，蛋白丢失性肠病
建议患者行“胸导管-颈外静脉吻合术”以解除胸导管梗阻，患者拒绝。予低脂和中链甘油三酯饮食治疗11天，患者白蛋白升至24.8g/L，出院。
讨论
低蛋白血症是临床工作中经常遇到的问题，其原因主要有:(1)蛋白质摄入不足；(2)肝病所致蛋白质合成功能下降；(3)肿瘤、结核等慢性病消耗过多；(4)各种途径的蛋白丢失过多等。本例患者不存在前三方面的因素，主要考虑蛋白丢失过多。患者无大面积皮肤或黏膜炎症破损等急性丢失组织液(包括蛋白质)的病理基础，病程多年，蛋白丢失的性质应属长期慢性丢失。蛋白丢失的部位无外乎肾脏或胃肠道。虽然患者曾出现尿蛋白，但量很少，与其低蛋白血症水平不平行，所以主要考虑蛋白丢失性胃肠病(PLGE)。
各种原因引起的淋巴回流受阻所致的胃肠组织间质压力升高是PLGE的病理生理基础之一，经内镜检查及组织活检、核素淋巴显像、淋巴管造影证实本例病人为小肠淋巴管扩张症。这是本例患者低蛋白血症及淋巴细胞计数降低的根本病因。
小肠淋巴管扩张症(Intestinal Lymphangiectasia)是一种临床上较为罕见的疾病，以小肠黏膜及黏膜下淋巴毛细管扩张为特征，1961年Waldmann采用51Cr标记白蛋白的方法研究蛋白质渗出的部位，首次提出本病，此后文献中有散在报道。本病常见于儿童和青少年，90%于30岁以前发病，平均发病年龄11岁。
根据病因小肠淋巴管扩张症可分为原发性和继发性，原发性小肠淋巴管扩张症(PIL)病因不明，常由巨淋巴管症或先天性淋巴系统发育不良所致，多见于儿童。有报道母女同时患病，提示本病有一定的遗传倾向。另有报道姐妹俩同患本病，合并面部异常和精神发育迟滞(Hennekam综合征)，提示本病可能是一种常染色体隐性遗传病。自身免疫性疾病、肿瘤、感染(结核、丝虫病等)、肝硬化门静脉高压、缩窄性心包炎、Whipple病、腹外伤或手术损伤等因素，造成淋巴管本身及周围组织的炎症和狭窄，使淋巴循环受压或回流不畅，可造成继发性小肠淋巴管扩张症。有结核史者，治愈后广泛的纤维粘连残留，数年后可致乳糜池周围非特异性炎症而导致本病。
肠淋巴管分布于黏膜固有层、黏膜下层和浆膜层，主要经乳糜池、胸导管回流，入左静脉角，进入血液循环。淋巴液中含有大量蛋白质、脂肪及淋巴细胞，淋巴回流受阻时，淋巴管压力升高后扩张，瓣膜功能受损，导致淋巴液漏入肠腔或腹腔(严重者可出现乳糜泻和乳糜性腹水)，同时导致上述三种成分的大量丢失，出现低蛋白血症、低脂血症和淋巴细胞绝对数减少。肠道丢失蛋白与肾脏丢失不同，各种大小分子量的蛋白均可进入肠道，但蛋白在血中下降的程度可不同，半衰期长的蛋白成分下降程度重。一般说来，白蛋白、免疫球蛋白可显著降低，转铁蛋白、铜蓝蛋白轻度降低；而α2巨球蛋白、纤维蛋白原含量可保持正常或相对增加。
原发性小肠淋巴管扩张症的临床表现多样，患者可出现水肿(常为非对称性)，乳糜胸、乳糜腹，如合并胰腺功能不全可出现脂肪泻，偶有报道以消化道出血、急腹症为表现者。实验室检查可发现低蛋白血症、免疫球蛋白降低、淋巴细胞绝对数减少、CD4+细胞和CD8+细胞明显降低等。部分患者因长期营养不良，可合并缺铁性贫血，低钙性抽搐等并发症。另外，儿童患者生长发育迟缓，可由于淋巴细胞及大量免疫球蛋白丢失，导致免疫功能低下。
本例患者为成年女性，29岁起病，病程隐匿，呈良性过程，病变范围较广泛，包括肠、肝、及胸导管，即往无明确结核史，无近期外伤手术史、肿瘤或自身免疫性疾病等病因，考虑为先天性淋巴管发育不良所致。淋巴造影结果示患者胸导管上段扩张，未见碘油进入静脉角，可能合并胸导管出口与左静脉角接续处的梗阻，患者存在少量乳糜性心包积液支持这一诊断。Tallroth曾报道1例胸导管出口梗阻的患者，表现为面部、左上肢及双下肢水肿伴脂肪泻。本例患者无以上表现，考虑为不全梗阻。
原发性小肠淋巴管扩张症临床罕见，病程隐匿，表现多样，诊治过程中易被忽视。提高对本病的认识，尽早完善内镜、核素淋巴管显像和淋巴管造影十分重要。内镜直视下可见病变肠黏膜水肿、肥厚，绒毛苍白呈棒状及大小不等的黄白色结节。病理活检可见黏膜下淋巴管扩张。核素淋巴管显像和淋巴管造影可直接观察到肠系膜淋巴管狭窄、曲张，可伴其他部位淋巴管异常。以上特异性的影像学表现都将对诊断提供极大帮助。
原发性小肠淋巴管扩张症尚无特效疗法，目前以内科治疗为主，近年有人报告用中链甘油三酯(MCT)餐治疗效果较好。MCT通过门静脉吸收，无需经过淋巴管，避免了长链脂肪酸吸收后淋巴管内压力的升高，减少蛋白及淋巴细胞等的漏出。重症者可行静脉营养及利尿消肿等对症处理。外科治疗可行淋巴管静脉吻合术，如为局限性淋巴管扩张，切除病变肠管可获较好效果。
