1.病例简介
患者男，51岁，主因“发热伴胸闷8天”于2008年5月9日就诊本院急诊科。现病史：患者人院8天前受凉后出现发热，体温最高达38.0℃，伴畏寒、乏力、胸骨后闷痛感，无咳嗽、咳痰、喘息，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无四肢关节疼痛等不适，自服抗炎、退热药后热退，停药后体温可复升至38℃左右，未正规诊治，入院前l天患者体温再次升至38℃左右，伴畏寒、胸闷、喘息，不能平卧，就诊于当地医院，血常规：WBC 37.2×109/L，HGB 809/L，PIJT 645×109/L，TNT0.34ng/IIll；EcG示窦性心动过速，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段升高；给予硝酸甘油5mg静点，考虑肺部感染、急性心肌梗死，为进一步诊治转入本院。既往史：体健，吸烟史30余年。查体：T 37.5℃，BP 108/68mmHg，R 22次/分，P 120彤分，神志清，精神弱，高枕卧位，贫血貌，可见颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，可闻及明显湿哕音。心界向左扩大，心率120次/分，律齐，心音低，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋下2指，脾肋下2横指，全腹无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，肠呜音3次/分，双下肢不肿，双侧病理征阴性。
入院辅助检查：血常规：WBC 22.30×109/L，GR82.9%，RBC 4.25×1012/L，MCV 57.92 fl(80-100n)，MCH 17.06pg(27-34 pg)，MCHC 295g/L(320~360 g/L)，HGB 739/L，PLT 349×109/L；血分片：中性杆状核粒细胞4%j中性分叶核粒细胞85%，淋巴细胞5%，单核6%；血生化：Cr 81umol/L，BuN 16.72mmol/L，GLU 6.75mmol/L，ALB 32.3g/L，ALT 47U/L，AST 38U/L，Na+139.9mmol/L，K+3.8mmoL/L，Cl-103mmol/L，CK 6lU/L，CKMB OU/L；血TNT：0.45ng/ML；胸片示：右下肺炎；腹部B超：肝大，脾大；超声心动：左房、左室增大，节段性室壁运动异常，EF 0.49。
2.临床思路
该患者以“发热伴胸闷8天”来诊，其诊断和治疗应从以下几方面人手。
2.1 发热待查 右下肺炎：各种感染及非感染因素均可导致发热，该患者伴畏寒、乏力、胸闷，查体双肺呼吸音粗，可闻及明显湿哕音，结合血象白细胞升高，伴核左移，胸片示右下肺炎，考虑发热为右下肺炎引起，进一步完善相关病原学检查，以调整抗生素治疗方案。
2.2冠心病 急性下壁心肌梗死、心功能不全Ⅱ~Ⅲ级(killip分级)：患者为中年男性，有吸烟史，发作胸骨后闷痛感，EcG可见下壁导联ST段抬高，血TNT值阳性，超声心动可及节段性室壁运动异常，射血分数下降，考虑上述诊断成立，患者及家属拒绝急诊PCI，可动态监测ECG、心肌酶、"旧动态变化，给予抑制血小板聚集、抗凝、改善心肌供血、抑制心室重构等冠心病二级预防治疗；患者高枕卧位，可见颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，可闻及明显湿哕音，考虑心功能不全Ⅱ~Ⅲ级(killip分级)。
2.3贫血(中度) 缺铁性贫血：患者明显贫血貌，血常规提示小细胞低色素性贫血，考虑为中度贫血，缺铁性贫血可能性大，可完善血清铁、铁蛋白、总铁结合力等相关指标明确，必要时行骨穿明确贫血原因。
3.留观后诊疗经过
患者留观后，给予：①舒普深2g，每日2次，抗感染治疗；②扩冠脉血管、利尿降低心脏前负荷以改善心功能；③抑制血小板聚集、抗凝、抑制心室重构等冠心病二级预防治疗。经过上述治疗l周(5月16日)，患者喘息明显好转，可平卧，但仍间断高热，体温波动于37—40℃，发热前有畏寒、寒战症状。
4.临床特点
根据留观期问的检查和治疗，可总结出该患者有如下临床特点。
4.1 患者体温波动表现为弛张热，口服退热药物有效，伴畏寒、乏力，同时血象升高，复查血常规：WBc30.75×109/L，GR 83.8%，考虑存在菌血症表现，调整抗生素方案为美罗培南O.5g，每6小时1次，联合去甲万古霉素0.4g，每8小时1次，痰中找到真菌菌丝及孢子，考虑真菌感染，联合氟康唑200mg，每日1次抗感染治疗，动态监测病原学及耐药情况，行胸部CT明确肺内病变情况。
4.2患者冠心病、急性心肌梗死、心功能不全明确，继续改善心功能，并行冠心病二级预防治疗。
4.3患者贫血原因不明，血清铁2.10恤mol/L，下降，铁蛋白20.50ng/ml，下降，行骨髓穿刺、骨髓铁染色，以进一步明确缺铁性贫血原因，血清铁明显缺乏，给予口服补铁：速立菲0.29，每日3次口服对症治疗。
4.4患者血转氨酶进行性上升，ALT 136u/L，升高，AST 129u/L，且肝脾增大原因不详，暂给予肝泰乐0.4g，每日2次，保肝对症治疗，行腹部CT协助诊疗。
5.上述治疗方案8天(5月24日)以后，患者病情发展及相关化验检查回报如下：
①喘憋消失，可平卧入睡，尿量可；②仍间断高热、体温波动于37~40℃，伴全身乏力、肌肉酸痛；③肝、脾肿大，伴腹股沟大量淋巴结肿大。
完善相关辅助检查：①复查血常规(5月24日)：WBC 27.51×109/L，GR 79.2%，Hb 66g/L，PLT 382 x109/L，cRP<1mg/L；②胸部cT：两肺内散在磨玻璃密度影及小结节，炎症不除外，两侧胸腔积液，两侧肺门区、纵隔及两侧腋窝多发大小不等的淋巴结；③腹部CT：肝脾大，腹盆腔积液；④骨穿：感染伴增生性贫血(缺铁性)；⑤ANA、ENA、ANcA、RF+AsO、免疫球蛋白+补体C3及C4均(一)；⑥抗结核抗体阴性；痰找结核菌6次均(一)；⑦支原体抗体、衣原体抗体、军团菌抗体均(一)；⑧风疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒、单纯疱疹f患6Do J《中国医刊》2011年第46卷第7期病毒、腺病毒抗体均(一)；⑨甲状腺系列各项指标正常；⑩三角肌活检：部分肌纤维肿胀变性，横纹消失，灶状肌膜细胞轻度增生，肌间少量淋巴及中性粒细胞浸润；⑩腹股沟淋巴结活检：慢性非特异炎症；⑥肌电图：大致正常；⑩血培养×3次(一)；⑩肿瘤标记物CAl25+CAl99、CEA+AFP、NSE+CYF21l检查均(一)。
6.目前仍不能解释的病情
患者发热特点为弛张热，伴全身乏力、肌肉酸痛，查体双肺可闻及湿哕音，肝脾肿大、腹股沟淋巴结肿大，入院考虑右下肺炎、真菌感染，给予联合3种抗生素治疗15天，但效果欠佳，是否为菌血症外因素引起？
7.目前的鉴别要点
针对上述疑问，主要对发热原因做如下鉴别：发热疾患可分为感染和非感染因素，该患者入院考虑右下肺炎，真菌感染，给予美平+万迅+氟康唑经联合抗感染治疗，但仍有弛张热，多次血培养均阴性，CRP<1mg/L，且无证据支持病毒、非典型致病菌感染以及结核病可能性，应考虑目前患者发热可能为非感染性因素引起；患者无脱发、口腔溃疡、光过敏、关节痛、雷诺现象，风湿系列指标ANA、ENA、ANCA、RF+ASO、免疫球蛋白+补体C3及C4均阴性，不支持风湿疾病；甲状腺各项指标正常，无甲亢症状；患者胸腹部cT未发现肿瘤病变，肿瘤相关指标均阴性，骨穿无血液系统肿瘤病变；患者无神经系统病理征象，不支持中枢热；无特殊药物服用史，排除药物因素引起发热；凶此要进一步思考发热原因。
8.重新审视病史、体检及辅助检查，该病人临床特点
①中青年男性，急性起病。②主要症状：发热、寒战、乏力、肌肉酸痛。③查体可触及肝脾大，腹股沟淋巴结肿大。④实验室检查：血常规白细胞增高、核左移；生化示转氨酶升高；腹部B超：肝大，脾大；胸部CT：两侧胸腔积液，肺门区、纵隔及两侧腋窝多发大小不等的淋巴结；腹部CT：肝脾大，腹盆腔积液；骨穿：感染伴增生性贫血(缺铁性)；三角肌活检：部分肌纤维肿胀变性，横纹消失，灶状肌膜细胞轻度增生，肌问少量淋巴及中性粒细胞浸润；淋巴结活检：非特异慢性炎症；ANA、ENA、ANCA、免疫球蛋白+补体(一)；多次血培养均阴性。
综合上述疑点，考虑患者合并成人still’s病，给予泼尼松40mg，每日1次口服，1周后患者体温逐渐降至正常，乏力、寒战、肌肉酸痛症状缓解，渐降级抗生素至停药，血象及转氨酶恢复正常；出院诊断为成人stiu’s病，右下肺炎，真菌感染，缺铁性贫血，冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性下壁心肌梗死，心功能Ⅱ~Ⅲ级(Killp分级)。
9.讨论
成人Still’s病是一种病因未明的以长期间歇性发热，一过性多形性皮疹、关节炎或关节痛、咽痛为主要临床表现，并伴有周围血白细胞总数及粒细胞增高和肝功能受损等系统受累的临床综合征。病因和发病机制尚不肯定，与感染、免疫紊乱、变态反应和遗传因素有关。
病理：皮损活检：真皮胶原纤维水肿，中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润；淋巴结：非特异慢性炎症。
临床表现：①发热：多表现为弛张热；②皮疹：呈反复发作性、多形性、多变性；③关节症状：压痛、疼痛、肿胀；④多处淋巴结肿大；⑤另外其他表现：肝脾肿大，多浆膜腔积液。
实验室检查：①血白细胞升高，感染性骨髓象；②血沉增快；③血清及免疫学检查阴性；④肝功能异常。
诊断标准：成人Still’s病的诊断尚无统一的标准，国际上常用的一些诊断标准均是通过对不同人群的回顾性分析，总结出主要标准和次要标准，如1977年Cush标准、1992年Yamaguchi标准和2002年Fautrel标准等，其中Yamaguchi标准因其敏感性高(93.5%)较为常用，而Fautrel标准增加了2个新的疾病标志：血清铁蛋白和糖化铁蛋白，该标准敏感性为80.6%，特异性为98.5%，但因其未在不同人群中得到验证目前还未被广泛接受。
日本“成人Still’s病研究委员会”1992年提出的Yamaguchi诊断标准如下。
主要指标：①发热≥39℃并持续l周以上；②关节痛持续2周以上；③白细胞增高≥10×109/L，包括中性粒细胞≥0.8；④典型皮疹。
次要指标：①咽痛；②淋巴结和(或)脾大；③肝功能异常；④RF(一)或ANA(一)。
以上指标至少符合5项(其中主要指标需2项或以上)可诊断为成人still’s病；但需排除下列疾病：①感染性疾病(尤其败血症、传染性单核细胞增多症)；②恶性肿瘤(尤其是恶性淋巴瘤、白血病)；③其他风湿病(尤其是多发性动脉瘤，有关节外征象的风湿性血管炎)。
治疗：主要以应用皮质类固醇激素、非甾体抗炎药、丙种球蛋白和免疫抑制药物为主。
该患者具备上述诊断主要指标2项(发热和血象异常)，而无关节痛及典型皮疹，次要指标3项(淋巴结及肝脾大、肝功能异常、RF及ANA阴性)，且肝脾大、多处淋巴结肿大，感染骨髓象及淋巴结非特异慢性炎症，同时排除了感染性疾病、恶性肿瘤、风湿系统疾病所致发热，给予皮质类固醇激素治疗后病情好转出院，因此可明确诊断为成人still’s病；文献报道成人still’s病大多数患者出现铁代谢障碍，出现血清铁蛋白升高，而该患者血清铁蛋白反而降低，后期随访过程中，患者因腹部不适，行胃镜检查，发现慢性萎缩性胃炎，而该病可导致胃肠道铁吸收障碍，引起血清铁及铁蛋白下降。
总之，I临床医生要对成人still’s病有足够的认识，本病起病早期大多临床症状不典型，没有特异性症状和相关辅助检查，需除外感染、肿瘤和风湿疾病后方可诊断。若缺乏全面的分析和系统的动态观察，极易导致误诊，延误诊治。如发热来诊的病人，容易误诊为感染性疾病，患者平均应用多种抗生素，一方面加重了患者经济负担，另一方面部分患者产生严重的不良反应或导致二重感染；因皮疹就诊于皮肤科的病人，激素的普遍使用使临床症状变得更不典型，易造成诊断上的困难。
因此早期诊断和治疗仍是本病的关键，为了减少误诊，重要的是临床医生提高对本病的警惕性，详细询问病史，仔细查体，有针对性地进行实验室检查，及早确立正确的诊疗方案。
