糖耐量异常合并低血糖一例

病例概述

患者女性，55岁，因“反复餐后低血糖1年，意识丧失15 min”就诊。

现病史 近1年反复低血糖，多发于餐后，无明显多饮、多尿、多食病史，此次入院时已昏迷，急诊血糖为1.7 mmol/L,紧急静脉注射50%葡萄糖40 ml后意识恢复，为进一步查明低血糖原因入院。

既往史及家族史 未用任何口服降糖药或胰岛素，有糖尿病家族史，无饮酒、肝病、消化道手术史。

查体 身高 152 cm，体重 42 kg，体质指数(BMI) 18.1 kg/m2;甲状腺无肿大，心肺无异常，双下肢无水肿。

实验室检查 血、尿常规及肝肾功正常。糖化血红蛋白(HbA1c) 5.3%，空腹血糖(FPG) 4.2 mmol/L，空腹胰岛素及C肽正常。头颅磁共振成像(MRI)正常，腹部B超无异常。

初步分析

因患者反复出现餐后低血糖，且本次急诊检测血糖为1.7 mmol/L，伴昏迷，补充葡萄糖后意识恢复，故“低血糖昏迷”诊断可基本确定;

患者无明显多饮、多尿、多食病史，FPG为4.2 mmol/L，HbA1c 为5.3%，空腹胰岛素及C肽正常，但有糖尿病家族史，须进一步评价糖代谢情况，应行延长的口服葡萄糖耐量试验(OGTT);

因患者无饮酒史，故排除酒精性低血糖;从未有任何消化道手术或使用任何口服降糖药及胰岛素病史，故排除倾倒综合征和药物性低血糖;无肝病史及肝功能正常，故不考虑肝源性低血糖;还须进一步鉴别胰岛素瘤、自身免疫性低血糖、胰外肿瘤性低血糖和内分泌疾病致升糖激素减低引起的低血糖。

入院进一步检查

肾上腺皮质激素(ACTH)检查示，皮质醇水平及节律正常;生长激素及甲状腺功能正常;胰岛素抗体水平正常;癌胚抗原(CEA)和癌抗原199(CA199)正常;腹部CT无异常。

动态血糖监测系统(CGMS)显示晚餐(17：30)前有2次低血糖，血糖分别为3.0 mmol/L和3.1 mmol/L，患者无意识改变，仅觉头晕、出汗和心悸;

延长OGTT试验显示，空腹血糖为5.1 mmol/L, 2 h血糖10.3 mmol/L，4 h血糖为2.7 mmol/L;空腹胰岛素为7.3 μU/ml, 胰岛素高峰出现在2 h，为 97 μU/ml，高分泌延长至3 h; 72 h饥饿试验显示，血糖最低为3.7 mmol/L，胰岛素为3.0 μU/ml，皮质醇为30.6 ug/dl。

处理

根据以上结果排除内分泌疾病致升糖激素减低而引发的低血糖;

胰岛素抗体水平正常，排除自身免疫性低血糖;

CEA和CA199正常，腹部CT无异常，排除胰外肿瘤性低血糖;

72小时饥饿试验显示血糖3.7 mmol/L，未出现低血糖，且胰岛素无高分泌，排除胰岛素瘤;

虽空腹血糖正常，但服葡萄糖后2 h血糖为10.3 mmol/L，且胰岛素释放高峰后移，故诊断为糖耐量异常(IGT)。

进一步分析确诊

患者空腹血糖正常，餐后血糖高，餐后3~4 h 易出现低血糖。给予患者阿卡波糖(3次/日，1片/次)治疗, 治疗期间监测血糖, 未出现餐后低血糖;餐后2 h血糖为8.0 mmol/L, 餐后2 h胰岛素为23.2 μU/ml，餐后4 h血糖为5.6 mmol/L。

讨论

此患者无明显诱因反复发生低血糖。空腹低血糖常见原因有胰岛素瘤、内分泌疾病致升糖激素降低、药物性低血糖、酒精性低血糖、肝源性低血糖、胰外肿瘤性低血糖。餐后低血糖的常见原因是胃大部切除术后倾倒综合征、特发性功能性低血糖、自身免疫性低血糖、早期2型糖尿病性反应性低血糖。

该患者未使用任何口服降糖药或胰岛素，亦未发现任何胰岛素瘤和其他内分泌疾病的证据，也无任何肿瘤征象(CT和肿瘤标志物检查阴性)，通过延长OGTT检查证明为餐后反应性低血糖。

餐后反应性低血糖的常见病因有糖尿病早期、倾倒综合征、特发性低血糖等。倾倒综合征发生于胃肠道手术之后，但此患者无手术病史。特发性低血糖仅在排除其他原因的低血糖后才可诊断，而此患者糖耐量减退，昏迷是胰岛素释放高峰后移引起餐后反应性低血糖引发的。频繁发生的低血糖可损害机体对低血糖的应激反应，而加用阿卡波糖可减少餐后早期碳水化合物的吸收，减少刺激高胰岛素分泌，又可延缓碳水化合物的吸收，从而防止后期低血糖的发生。