胃癌是胃肠道最常见的恶性肿瘤， 其死亡率占所有恶性肿瘤死亡的23.02％，居各种恶性肿瘤死亡的前一、二位。目前最常用的胃镜检查仅能显示胃腔内病变的形态，多层螺旋CT（multi-slice computertomography，MSCT）图像能清晰显示肿瘤的浸润范围与程度（T）、周围淋巴结转移（N）及远处脏器转移（M），本次研究利用MSCT对胃癌进行术前TNM分期并与病理结果对比，旨在确定MSCT在胃癌术前分期中的价值，以指导临床制定合理的治疗方案，提高患者生存率。现报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料 收集2010年2月至2011年11月浙江大学医学院附属第二医院和苍南县人民医院经胃镜或手术后病理检查证实的94例胃癌病人的临床资料，所有患者均于手术前2周内行MSCT增强扫描，其中男性75例、女性19例；年龄33～86岁，平均（64.31±12.92）岁，按病变部位分：胃窦癌29例、胃体癌33例、胃底贲门癌6例、多部位26例；按病理分：腺癌77例、印戒细胞癌10例、粘液腺癌3例、腺癌伴部分印戒细胞癌2例、腺癌伴部分粘液腺癌2例。
1.2 检查方法 53例采用Sensation 16排螺旋CT（由德国西门子公司生产）， 41例采用Light speed 8排螺旋CT（由美国GE公司生产）。患者空腹12 h以上，于检查前半小时口服温开水500 ml， 上检查床前再口服500 ml，使胃尽可能达到最大充盈，病人取仰卧位、足先进，扫描范围自膈顶至两肾下缘、部分自膈顶至耻骨联合。对比剂为欧乃派克（由上海通用电气药业公司生产）300 mgI/mL，经肘静脉注射75～100 ml，注射速率为3.0 ml/s， 扫描参数为： 管电压120～140 kV，300～432 mA，层厚5 mm，层距5 mm；平扫后行动态三期扫描， 分别于注射后30 s或40 s （动脉期或动脉晚期）、70 s（静脉期）及150s（延迟期），扫描结束后采用2.5 mm层厚重建图像后处理。
1.3 判断标准由3名放射科资深医师盲法阅片，记录包括病灶部位、形态、强化特点、浸润深度、邻近器官改变、胃周淋巴结群、有无转移，并对其进行术前TNM分期。具体TNM分期采用以下标准。
MSCT判断胃癌的T分期主要从胃壁侵犯深度和/或胃壁异常强化两方面。T1 期病变局限在黏膜层；T2 期病变位于黏膜下层和肌层未达浆膜层；T3期癌肿侵犯浆膜癌；T4期肿瘤侵及邻近器官。T2、T3、T4期胃癌强化多表现为动脉期黏膜层强化明显、可中断，静脉期病灶区强化逐渐扩大、深入，贯穿整个病灶，延迟期整个病灶全部强化。
胃癌的N分期应用美国癌症联合委员会N分期法：胃周淋巴结短径＞5 mm，胃周外淋巴结＞6 mm为阳性标准。N0：无淋巴结转移；N1：胃周淋巴结（1～6组）包括贲门左右、胃小弯侧，胃大弯侧、胃幽门上下淋巴结短径＞5 mm；N2： 胃周外淋巴结（第7～11组）包括胃左动脉干、肝总动脉、腹腔动脉、脾门淋巴结、脾动脉干周围淋巴结短径＞6 mm。MSCT将胃周外12组以上淋巴结转移（短径＞6 mm）及腹腔内实质脏器、肺、脑转移及腹膜种植、大量腹水等均视为远处转移（M1），无转移为MO。
2.结果
2.1 MSCT对胃癌术前T分期判断MSCT的总体判断准确率为89.36％（84/94）；其中T1期共6例，胃窦前壁中分化腺癌T1期示意图见封二图1。
由封二图1可见，胃壁内层局灶性增厚，浆膜层光整，增强扫描增厚黏膜层明显强化，可见正常黏膜下层低密度带。T2期共9例，表现为局灶或弥漫性胃壁增厚，浆膜层光滑，动脉期病变黏膜强化明显或部分中断，静脉期及延迟期病灶逐步强化。
T3期共75例，胃窦部粘液腺癌T3期示意图见封二图2。
由封二图2可见，表现为肿瘤累及胃壁外层，增强动脉期病变区黏膜层强化明显和/或部分中断，静脉期强化逐渐扩大、深入，贯穿整个病灶，延迟期整个病灶强化较均匀，浆膜层模糊，其周脂肪间隙内见小结节状或条带状影， 但周围脏器形态及密度未见明显变化。
T4期共4例，胃体、底中－低分化腺癌T4期示意图见封二图3。
由封二图3可见，表现为肿瘤侵及浆膜层，病变区黏膜层强化明显和/或部分中断， 强化呈渐进性，周围脂肪层模糊或消失，周围脏器形态及信号改变。
2.2 94例胃癌病人术前MSCT与病理T分期对照见表1。
2.3 MSCT对胃癌术前N分期的判断 采用胃周淋巴结短径＞5 mm， 胃周外淋巴结短径＞6 mm为标准，转移淋巴结呈卵圆形，边缘不光整，可相互融合，增强扫描强化不均匀，多呈环形强化（胃窦中分化腺癌N2、M1期示意图见封二图4）。MSCT对N分期和总判断准确率为79.79%（75/94）。94例胃癌病人术前MSCT与病理N分期对照见表2。
2.4 MSCT对胃癌术前M分期的判断 MSCT增强扫描有明显优势， 胃周外12组以上淋巴结转移共有23例，MSCT发现19例胃体、窦部低分化腺癌及印戒细胞癌N3、M1期示意图；MSCT诊断腹腔内转移性腹水9例，病理明确转移7例；MSCT发现肠系膜、肝脏、肾上腺、脾、肠系膜及其它部位转移共17例（胃体、窦部低分化腺癌及印戒细胞癌N3、M1期示意图封二5b），病理确诊9例，部分转移灶未做手术，但影像学检查可明确转移。
3.讨论
胃癌的T分期主要观察肿瘤侵犯胃壁的深度，是决定手术方式和患者预后的主要因素。MSCT-T分期准确性取决于是否能清楚显示胃壁各层、强化特点、浆膜浸润及邻近器官受侵情况，在MSCT图像上，正常胃壁厚度一般在5 mm以下，大部分呈单层结构，少部分三层结构。具体三层结构为：第1层明显强化相应于黏膜层；第2层呈相对低密度，相应于黏膜下层；第3层轻度强化呈中等密度，相应于肌层和浆膜层， 胃壁呈多层结构时有利于提高CT对胃癌T分期的准确性。本次研究MSCT增强扫描的T分期总体判断准确率为89.36％。
T1期主要依靠增厚胃壁黏膜层异常强化判断，Chiao-Yun等研究动脉增强晚期（40 s）对胃壁没有明显浸润的肿瘤作用较大，延迟期（150 s）对于鉴别T1、T2期尤为重要。故本次研究注射速率3.0 ml/s，对T1期胃癌采用动脉晚期40 s，门静脉期70 s，延迟期150 s。结果本次研究T1期术前过度诊断为T2、T3期各1例，主要因胃充盈欠佳造成胃壁局限增厚、气液带容积效应影响胃壁强化观察。T2与T1期主要从黏膜下层低密度带完整鉴别。本次研究1例增厚胃壁显示单层，无低密度黏膜下层而误诊为T1期。T3与T2期与主要从浆膜层轮廓和胃周脂肪征象区分， 存在一定误诊可能， 本次研究T2期1例术前CT见胃壁外缘小的不规则从胃壁连向周围脂肪间隙的条索影，误认为T3期，术后为证实为炎症纤维化，另有2例浆膜层及脂肪层尚清，病理证实已为T3期。T4期以脂肪间隙消失、接触面形态和增强后密度改变作为依据，其中根据邻近脏器增强后密度的改变判断T4期最为可靠。本次研究2例T3期因胰胃脂肪间隙消失而过度诊断为T4期， 但病理证实胰腺未见癌组织，重行多平面重建后发现胰腺实质增强确无异常强化；另2例T4期仅肝、脾包膜侵犯，因在脂肪层消失背景下增强也难以发现，误诊为T3期。
胃癌的预后有赖于淋巴结转移程度和是否彻底清除淋巴结。影响螺旋CT对胃癌阳性淋巴结的因素也很多，主要有胃周脂肪的多少，淋巴结的大小、部位， 阳性淋巴结的诊断标准和诊断医生对阳性淋巴结的认识。其中淋巴结转移判断标准一直颇具争议，以往采用淋巴结短径＞10 mm为标准，事实上较小的淋巴结也常可能已发生转移。外科切除结节的研究表明，转移的淋巴结中有55％直径小于5 mm。贾海鹏等分别以I组（胃周淋巴结短径＞6 mm，胃周外淋巴结＞8 mm）、II组（胃周淋巴结短径＞5 mm，胃周外淋巴结＞6 mm）为诊断标准，对118例胃癌患者进行术前N分期， 其中II组的敏感性高于I组，II组的N2期的准确率优于I组。本次研究采用此标准N分期的总判断准确率为79.79％，N2期准确率胃88.37％。
本次研究有5例胃周淋巴结短径＞5 mm、2例胃周外淋巴结＞6 mm， 病理证实为非转移性淋巴结，证明仅从淋巴结大小可造成过度诊断， 可能与不同部位的正常淋巴结大小不同有关，如膈脚后为6 mm、贲门旁可为8 mm， 也可能与反应性淋巴结增生有关；本次研究中，增强后静脉期能清晰显示淋巴结，边缘不光整、强化明显、且不均匀（呈环形或斑片状强化）、融合成块者，多为阳性淋巴结；另外病理证实N1期、而术前MSCT误诊为N0期有7例，N2期术前误诊共5例，部分是因为淋巴结较小，部分是因为消瘦病人缺乏清晰完整脂肪层对照。
在胃癌肝、脾、肾上腺、腹膜种植及肺、脑等远处转移灶的检出中，MSCT已列为常规检查， 实质脏器转移灶一般多发，增强大多呈环形强化；大网膜上的转移小结节平扫往往无法诊断， 增强后肠系膜根部呈放射状增粗，网膜、肠系膜脂肪密度增高和模糊，腹膜增厚、腹壁结节和大片状软组织影多提示腹膜种植和转移。另外，胃癌患者腹水的形成对于是否有晚期转移也是有着极强的提示作用， 尤其是男性患者，出现较多腹水时，如能排除泌尿系、胆囊、胰腺或阑尾炎性病变，应考虑转移性腹水的可能。本次研究2例腹水误诊，其中1例为女性患者，另1例大量胸、腹水为低蛋白血症所致，经过支持治疗后胸腹水消退。
综上所述，MSCT三期动态增强扫描可动态观察胃癌侵犯胃壁深度、淋巴结转移和远处转移情况，为术前选择治疗方案、确定手术方式提供客观依据，因此MSCT检查可成为胃癌术前分期的首选。
