ERH：LMWHs可增加肿瘤患者生存期

在肿瘤相关的静脉血栓长期治疗方面还存在着一系列重要但悬而未决的问题。是否能使用Khorana 或CATS风险模型来选择高危患者进行药物预防治疗还是未知之数。目前正在进行的一项临床研究旨在的评Khorana方法的有效性和安全性。数个研究已经显示出在活动能力保留的肿瘤患者中应用药物预防能在出血并发症没有显著增加的基础上减少VTE的发生。尽管已经证实在肿瘤患者中预防VTE的复发上，比起口服VKA，LMWHs更有效，但还没有研究对LMWHs应用6个月以上的情况进行探讨。目前数个正在进行中的研究对在肿瘤患者中使用LMWHs在长期预防VTE的复发疗效以及LMWHs和VKA疗效的比较进行研究和探讨。研究提示LMWHs有抗肿瘤作用，所以应用LMWHs有增加肿瘤患者生存期的作用。

不幸的是，每天注射治疗、药物储存和清除问题、长期使用LMWHs的花费等问题给患者带来沉重的负担。对这些患者、以及作为新诊断VTE的患者、为了增加有效药物剂量和减少药物相互作用的患者，这种新型口服抗肿瘤药物可以作为选择治疗。正在研究中的新型药物有LMWHs药物（bemiparin和）以及口服Xa因子抑制剂（rivaroxaban和apixaban）。

Bemiparin是具有抗Xa因子和抗IIa因子活性的肠道外LMWHs。在CANBESURE试验中，在进行腹部或盆腔肿瘤手术的患者中进行了bemiparin延长治疗（28天）与bemiparin短期治疗（8天）的比较。延长治疗在没有增加显著出血并发症的基础上降低了VTE发生的82.4%。(p = 0.010)

Semuloparin是具有抗Xa因子活性和部分抗IIa因子活性的肠道外超LMWHs。在一项三期临床试验中，纳入了3212名接受化疗的患者，他们或是具有局部恶性的实体瘤或是出现远处转移，与使用安慰剂的患者相比，服用Semuloparin进行治疗的患者在没有显著增加出血并发症的情况下，非致死性PE和VTE相关的死亡降低了64%。

Apixaban和rivaroxaban都是口服直接抗Xa因子的抑制剂。在目前进行的一项II期临床试验中，在肿瘤远处转移的患者中使用Apixaban进行VTE预防治疗，试验发现Apixaban的耐受性佳并且不会增加出血风险。目前正在进行中的MAGELLAN试验评估了在因急性疾病住院的而患者中（7.3%为肿瘤患者）口服rivaroxaban治疗效果。将标准治疗（10天）与标准-延长治疗（5周）对VTE预防的效果。

LMWHs对肿瘤相关性VTE是一种可供选择的治疗。然而，LMWHs的治疗准备各不相同，并且一些并没有优于口服VKAs效果的证据。我们迫切需要目前正在进行的旨在恶性肿瘤患者中更好区分亚组患者的临床试验向我们提供证据——使用抗凝药物进行预防的优势、合理治疗时间的选择、抗凝药物的选择以及新型口服抗凝制剂的选择。有关口服Xa因子抑制剂的试验至今仅纳入了一小部分肿瘤患者。虽然显示了其安全性和有效性，但是在肿瘤相关VTE患者中我们还需要进行进一步深入的研究。然而，这些药物的昂贵价格限制了其广泛使用。

由Khorana等人设计的风险模型利用容易获得的临床信息来确定高危患者以及在这些患者总应用口服抗凝药物的安全性和有效性。诸如血浆DD二聚体和sP选择蛋白和\或血浆组织因子等生物标记也会提供标准评价极高危的肿瘤患者。