胃粘膜的癌变是一个漫长而复杂的过程,胃粘膜异型增生属于癌前病变,与胃癌的发生密切相关。2000年,世界卫生组织(WHO)肿瘤新分类引入了上皮内瘤变的概念(GIN)。这一分类明确将胃粘膜上皮内瘤变根据细胞异型和结构紊乱程度分为低级别上皮内瘤变(1ow grade intraepithelial neoplasia,LGIN)和高级别上皮内瘤变(high grade intraepithelialneoplasia,HGIN)。LGIN相当于胃粘膜轻度和中度异型增生;HGIN相当于重度异型增生和原位癌,取代了以往不典型增生和原位癌等术语。鉴于胃癌的高度恶性和不良预后,对胃癌前期病变进行正规的内镜检查随访并予以有效的干预将是提高胃癌诊治水平的有效手段。本文结合临床对低级别上皮内瘤变作初步回顾性研究。
1.资料和方法
1.1 研究对象
2000年8月~2010年8月我院消化科内镜中心行胃镜检查的102 193例(114 650人次)患者纳入研究。内镜结合病理诊断为胃粘膜GIN 1 144例,其中346例进行定期随访检查,男251例,女95例,年龄20~84岁,平均54.8±11.5岁,轻度LGIN 221例,轻-中度LGIN76例,中度LGIN 49例。纳入标准:胃镜检查诊断胃溃疡、萎缩性胃炎、胃粘膜隆起或凹陷性病。排除标准:胃癌术后及合并其他部位恶性肿瘤患者。
1.2 方法
胃镜检查诊断胃溃疡、慢性胃炎、胃粘膜隆起或凹陷性病变病灶处行胃粘膜活检病理检查。复查时(数月或数年行胃镜检查1次)每次均取相同部位胃粘膜行病理检查,由2名以上有经验的病理医师进行病理诊断。
1.3 分级标准
LGIN分为轻、轻-中、中三个等级。如有肠化生检出,则以LGIN伴肠化阳性计算。
1.4 统计学方法
应用CHISS统计软件进行统计分析和处理,所有的统计检验均采用双侧检验,计数资料比较用χ2检验(数据中有0或理论数小于5时,采用Fisher确切概率法),P <0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 GIN内镜检出率
(1)总检出率:胃粘膜GIN检出2007例,检出率1.93%(2007/102193),其中胃粘膜LGIN 1 144例,构成比1.1%(1144/102193);
( 2 ) 不同年龄段LGIN构成: < 3 0 岁1.6 %(19/1144),30~39岁6.1%(70/1144),40-49岁16.3%(187/1144),50~59岁26.5%(303/1144),≥60岁49.4%(565/1144),提示不同年龄段胃粘膜LGIN发生几率不同;
3 ) 不同部位LGIN分布: 胃窦部7 2.0 %(824/1144),胃体部8.9%(102/1144),贲门部7.0%(80/1144),胃角部11.3%(129/1144),两个部位以上的有0.8%(9/1 144),提示病变好发于胃窦部;
( 4 ) 不同分级LGIN构成: 轻度最多, 为6 8 . 0 % ( 7 7 8 / 11 4 4 ) , 其次为轻- 中度1 9 . 4 %( 2 2 2 例/ 1144),中度12.1%(138/1144),LGIN病理诊断不明确6例(0.5%)。
2.2 LGIN与年龄关系
1144例LGIN患者中随年龄增长LGIN的检出率呈明显上升趋势(P <0.05),但病变等级程度与年龄无关(P >0.05)(表1)。
2.3 LGIN部位与肠化关系
1 135例(除去9例多部位)中胃角部肠化阳性率最高,胃窦部次之,不同部位的LGIN肠化发生率不完全相同,胃角、胃窦部和胃体、贲门部相比较差异显著,(P <0.05)(表2)。
2.4 346例LGIN的随访及转归情况
346例患者做过2次以上的胃镜及病理活检随访,2次随访间隔时间均>1个月,最长随访时间为10年2个月,每例患者平均复查内镜4.8次,平均随访时间3.9年。不同程度病变的逆转情况及随访过程中癌变检出情况比较差异有统计学意义(P <0.05)( 逆转病例指病变较前减轻或消退) ( 表3 ) 。LGIN发生率胃窦部占72.2%,癌变率3.6%;贲门部最少, 但癌变率在四个部位中最高, 达到10.7%(表4)。
3.讨论
GIN是一种肿瘤性、非浸润性改变,是较为肯定的癌前病变。有文献报道HGIN大部分情况下实际已同时存在癌变,因此对LGIN患者进行积极的随访和科学的监测成为防治胃癌的有效途径。本组1 144例LGIN患者中男性明显多于女性,男女之比为2.6:1。从年龄分布上看,≥60岁患者最多,占49.4%,老年人成为LGIN发病及随访的重点人群。但统计发现,不同程度的LGIN与年龄的分布无关,这说明不同年龄段均有一定比例不同等级的LGIN患者,不应以年龄作为判定随访间隔时间长短的依据。
对于肠上皮化生是否为胃癌前病变一直有争议,本组中除去LGIN 2个部位以上的9例患者,1 135例患者中胃角部发生肠化的阳性率最高占73.6%,胃窦部次之占68.6%,与肠化生阳性率最低的贲门部31.1%及胃体部46.1%相比差异有统计学意义(P <0.05),而随访中,肠化率最高的胃角部LGIN癌变率为0。肠化率最低的贲门部癌变率高达10.7%。有研究认为, 最初的肠化性病变发生在胃角部以后,向近—远端扩展累及大部分胃窦和远端胃体,我们的研究结果与之相符,同时也表明把所有的肠化视为癌前病变也是不合适的,肠化的进一步扩展与发展才是LGIN癌前病变的重要因素。因此在临床做胃镜检查时要关注近胃端病变,尤其是在贲门的常规活检可提高早期胃癌的检出率。
目前LGIN的转归国内报道较少,且统计数据不尽相同,但随着不典型增生程度增加,其癌变程度也相应增加的观点已获共识。本研究随访的346例LGIN患者轻度、轻-中度、中度的消退率分别是78.7%、60.5%和51.0%;LGIN癌变率达到4.6%,分别是0.45%、10.5%和14.3%。说明早发现、早治疗,其预后也较好。
本研究随访LGIN两部位以上的有2例,初诊均为轻度LGIN,其中1例在半年内癌变,1例在半年内消退;随访中有5例病情反复不稳定,初诊均为轻度LGIN,随访期最长7年,其中有消退后又进展的,有进展到重度又消退的,提示不同的LGIN可能有不同的转归,哪一种LGIN才是真正的癌前病变有待进一步研究。
