临床药师会诊查房指导用药6例

1.合理应用抗生素

例1 患者,女,81 岁。左侧股骨中下段粉碎性骨折,骨盆骨折,高血压3 级,极高危,冠心病,肺炎。患者肺部感染,10 月30 日痰培养洋葱伯克霍尔德菌,对氨苄西林/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林、亚胺培南、阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、多黏菌素耐药,对哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、头孢他定、美罗培南、环丙沙星、复方新诺明敏感。医嘱选用0.9%氯化钠溶液20 ml+哌拉西林/舒巴坦2.5 g,静脉推注,每8 小时1 次,0.9%氯化钠溶液100 ml+帕珠沙星0.3 g,静滴,每12小时1次。目前患者体温正常,血细胞高。11 月7 日,WBC20.22×109/L,N 0.98。11月9日,WBC 17.8×109/L,N 0.94。

点评:患者高龄伴基础疾病,心电图检查QT 间期延长,心动过速,电轴左偏,ST-T 异常,肾功能受损,BUN 11.7 mmol/L,Cr 136 mmol/L。此时使用喹诺酮类药物不适宜。帕珠沙星本身具中枢神经、心脏、肾毒性,对高龄患者易引起中枢兴奋、失眠、神经症状,可致QT 间期延长,导致心律失常,对心动过速、QT 间期延长,ST-T 异常患者不宜使用。帕珠沙星经肾排泄,对肾功能有一定的影响,该患者肾功能已受损。

联用泮托拉唑后,其不仅改善胃内环境,还能使尿液pH 升高;帕珠沙星主要以原型从尿排泄,在碱性尿液中抗菌效果增强的同时也使其溶解度下降,使其易形成结晶尿,对患者不利。

患者联用抗生素后,11 月4日C-反应蛋白(CRP) 5.8 mg/dl,11 月5 日CRP 2.1 mg/dl,11 月6日CRP 1.10 mg/dl。炎性指标CRP 直线下降证明治疗有效,哌拉西林/舒巴坦可继续使用,建议帕珠沙星停用,改用磷霉素4 g,每8 小时1 次。磷霉素先用1 小时后再静滴哌拉西林/舒巴坦。注意其时间差效应,联用磷霉素增加疗效同时还能改善肾功能。

痰培养应注意标本的正确采集,清洁漱口3 次后取清晨深部痰,以清洁无菌器皿收集及时送检,不应把其与粪、尿标本混装在一起。不应长时间放置,应及时送检,否则极易产生污染菌。痰培养同时应常规进行革兰染色检查,痰培养需多次重复送检,重复培养结果一致,则视为致病菌,而反复变化结果多为污染菌或寄殖菌。

建议患者正确进行痰标本采集及时送检加革兰染色检查、药敏试验,明确致病菌后尽快由经验治疗过渡到目标治疗。

患者长期留置导尿管也可能存在感染源,故应尽快及时拔除导尿管。

哌拉西林/舒巴坦、帕珠沙星在我院属限制使用类抗生素,作为低年资医师应有上级医师签名才可使用,违反抗菌药物分级管理原则,属超处方权限用药,应引起注意。

例2 患者,男,40 岁。右肱骨、尺骨、桡骨粉碎性骨折。于10 月28 日行开放复位内固定术,围手术期用药:0.9%氯化钠溶液100 ml+美洛西林舒巴坦钠2.5 g,静滴,2 次/日(10 月28 日~11 月15 日),加替沙星100 ml 静滴,2次/日(10月28日~11月15日)。

点评:右上肢骨科开放复位内固定手术(包括螺钉、钢板、金属),应针对主要感染病原菌金黄色葡萄球菌、链球菌,先用对革兰阳性菌作用最强的且在皮肤软组织、骨关节浓度高的第一代、第二代头孢菌素,如头孢唑啉、头孢拉定、头孢呋辛。如患者对头孢菌素过敏不宜使用头孢菌素时,可选用林可霉素、克林霉素等药物。

美洛西林舒巴坦为抗假单胞菌青霉素酶抑制剂的复合制剂,主要用于革兰阴性菌,如铜绿假单胞菌、不动杆菌及产β-内酰胺酶耐药菌所致感染;加替沙星为第四代氟喹诺酮,抗菌谱广,对手术预防用药针对性不强,选药起点高,档次高,联合用药更不宜,且用药时间过长,一般≤24 小时,严重违反卫生部2009年38 号文件关于围手术期预防用药相关规定。以上两药属限制使用类或特殊使用类,作为低年资医师其属超处方权限用药。

本处方喹诺酮药滥用,在国内革兰阴性杆菌耐药率高,卫生部已明确规定,除泌尿手术外,一般不宜用作其他手术预防用药,除非药敏试验证明有效。

抗菌药用药时间达半个月之久,缺乏用药分析及阶段性总结,对症状的改善及感染性指标缺乏实验室追踪检查,病程记录中不能简单地以加强抗炎继续治疗一笔带过。临床医师特别是年轻医师要加强抗菌药物的学习,规范、合理使用抗菌药物,做到“到位”而不“越位”。

2.提高药物经济学认识

例1 患者,男,65 岁。前列腺癌并转移性骨癌,住院总费用6 248.57 元,药品费用5 024.27,占总费用的80.41%。其中前列腺癌、骨转移癌治疗用药:复方斑蝥287.50 元,唑来膦酸1 003.00元。辅助用药:金水宝胶囊、薄芝糖肽869.56元。

点评:中药济生肾气丸加减方剂30 剂2 842.20 元。整个治疗过程中无违规、不合理用药,但药费比例严重超标。辅助用药与中药汤剂药品比例占59.4%,值得商榷与权衡。

例2 患者,男,69 岁。前列腺增生并慢性尿潴留。住院总费用7 883.91 元,药品费用5 278.41元,占总费用66.95%。

点评:其中抗菌药物头孢地嗪从入院一直用至出院,使用19天,仅此1 项就产生费用4 379.50元,占总费用的55.55%。单纯前列腺增生并尿潴留,尿常规阴性,无感染的体征,单凭入院时1 次血细胞轻度升高,在无抗生素应用指征条件下,盲目选用第三代广谱抗菌药,且用药时间长达19天之久,实属滥用。

例3 患者,男,28 岁。外伤性血尿,泌尿系感染。医嘱使用头孢地嗪21 天(9 月4~24 日)费用4 746.00 元,奥硝唑14 天(9 月4~17 日)1 887.20 元后,9 月24 日复查尿常规:黄、浊,RBC 2~4个/HP,WBC 2~4个/HP。

点评:患者反复血尿,泌尿系感染,抗菌药物未行细菌培养就经验性地予头孢地嗪、奥硝唑联合用药分别达21 天、14 天之久,且治疗不理想。头孢地嗪为第三代头孢菌素,对G+、G-和厌氧菌有效,但对类杆菌属、不动杆菌、类肠球菌、李司特菌、支原体、衣原体无效。很有可能致病菌就是头孢地嗪不敏感的病原体,因此,经验用药前必须做细菌培养与药敏试验,做到有的放矢,有针对性及时调整用药方案。另外,奥硝唑可致深色尿,不利于血尿的观察。价格上奥硝唑0.5 g 67.40 元,替硝唑0.4g 8.80 元,甲硝唑0.5 g 2.08 元。现有循证医学至今尚无足够证据说明厌氧菌对甲硝唑耐药,而需以替硝唑、奥硝唑替代。

以药物经济学的成本效益考虑,甲硝唑、替硝唑仍是抗厌氧菌治疗首选药。

例4 患者,男,32 岁。腹部闭合伤,胰腺挫裂伤并坏死性胰腺炎。给予第二代、第三代头孢菌素、青霉素类药,辅助用药薄芝糖肽、甲硫氨酸维B1。

点评:抗菌药的选择,应考虑到以下几点:①对肠道移位细菌(大肠埃希菌、假单胞菌、金黄色葡萄球菌等)敏感的抗生素。②脂溶性高,能透过血胰屏障,在胰腺及周边组织中浓度高。因此,应选用抗菌效力强,针对G-、厌氧菌首选的碳青霉烯类或氟喹诺酮类与甲硝唑类联用。

采取强效用药5~7 天后,再根据血培养和对手术引流所得内容物进行细菌培养、药敏试验。按检验结果选用敏感抗菌药物降阶梯治疗。在未获得报告前,可先行经验性治疗。

医嘱中选用第二代、第三代头孢菌素、青霉素类药,可考虑,但不是首选。在头孢美唑(第二代头孢)使用15 天后(4 140 元),疗效不佳,血细胞、中性粒细胞一直高,感染控制不佳。改用第三代头孢——头孢唑肟使用后12天(1 413.12 元)才控制感染,后又换用阿洛西林使用6 天(510.60元),抗菌药物治疗达33 天之久感染才控制。这种“不痛不痒”的治疗,极易滋生耐药菌,延误病情,导致住院时间延长,药品费用增加。当然最终患者的转归是好的,治疗有效,但是抗生素药物的选择及治疗原则缺乏规范性,要遵循指南和原则采用最有效的治疗方案。

氧氟沙星葡萄糖0.2 g,100 ml,2.08 元/瓶,氧氟沙星甘露醇注射液0.2 g,100 ml,52.80 元/瓶,两药效价相同,价格却悬殊相差25.4 倍。13 瓶氧氟沙星甘露醇注射液687.70 元,而氧氟沙星葡萄糖注射液仅27.04 元。医生在药物的选择上应考虑以最小成本获得最大效益,以换取患者最大的信任和满意。

胰腺炎患者营养支持可增强患者肠道黏膜屏障,防止肠内细菌移位引起胰腺坏死合并感染。因此,对于该患者给予肠道营养支持,补充复方氨基酸及维生素是必须的,但不主张使用脂肪乳。其间11 瓶脂肪乳379.50 元没有必要使用。

辅助用药薄芝糖肽2 277.60元,甲硫氨酸维B₁1 179.90 元药占比例7%,可用可不用的最好不用。