手术切口分类与肝病外科抗菌药物的应用

外科手术预防性应用抗菌药物的目的在于预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。对于不同类别的手术切口，抗菌药物应用与否、应用种类、应用时间，亦有不同的要求；有基础肝病的外科患者，由于有肝炎、肝硬化等背景，手术前后抗菌药物的应用也有其特殊之处，现介绍如下。

一、手术切口分类

1. 清洁手术（Ⅰ类切口）：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。

2. 清洁-污染手术（Ⅱ类切口）：呼吸道、消化道、泌尿生殖道手术或经以上器官的手术， 如经口咽部手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。

3. 污染手术（Ⅲ类切口）：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。

二、外科预防性应用抗菌药物的一般原则

1. 手术切口分类与预防性应用抗菌药物

（1）Ⅰ类切口，手术野无污染，通常不需预防性应用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：①手术范围大、时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；③异物植入手术，如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；④高龄或免疫缺陷者等高危人群。

（2）Ⅱ类切口，由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防应用抗菌药物。

（3） Ⅲ类切口， 此类手术需预防性应用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属治疗性应用抗菌药物，不属预防应用范畴。

2. 抗菌药物的选择视预防目的而定： 为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染， 则需依据手术野污染或可能污染的菌种类别选用， 如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。

3. 给药方法：接受清洁手术者，在术前0.5～2 h内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间>3 h，或失血量大（失血量>1500 ml），可手术中给予第2 剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 h，总的预防用药时间不超过24 h，个别情况可延长至48 h。手术时间较短（手术时间<2 h）的清洁手术，术前用药1 次即可。接受清洁-污染手术的患者预防用药时间亦为24 h，必要时延长至48 h。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。

4. 严格执行抗菌药物分级管理制度

“特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意， 由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后，方可使用。“特殊使用”抗菌药物包括：① 第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；②碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；③多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；④抗真菌药物：卡泊芬净、米卡芬净、伊曲康唑(口服液和注射剂)、伏立康唑(口服剂和注射剂)，两性霉素B 含脂制剂等。

此外，卫生部《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，即卫办医政发〔2009〕38 号文件指出：氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下， 逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。

三、肝病患者外科手术的抗菌药物选择

1. 肝病外科患者的特点： 肝病外科收治的患者主要为门脉高压症、肝癌、胆石症和胃肠道、胆道、胰腺肿瘤患者， 且多合并病毒性肝炎、肝硬化等基础病。这些患者具有全身营养状况差，机体抵抗力低、抗感染能力差，肝功能差，凝血功能障碍等特点；尤其是有些患者还合并严重低白蛋白血症、腹水、腹腔感染、上消化道出血、脾功能亢进、门脉高压性胃病、梗阻性黄疸等并发症。而外科手术多为中、大、特大型手术，手术时间长、创伤大；手术常涉及肝脏、胃肠道、胆道、胰腺、脾脏等重要脏器以及门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉、下腔静脉、肝静脉、肝动脉、胃冠状静脉、奇静脉等重要血管；有些手术使用人工制品植入，如T 管放置、门静脉置管、肝动脉插管、胆道内支架、胆道外引流管放置等；有些患者术后需长时间应用免疫抑制剂、机体抵抗力低。

2. 手术切口与抗菌药物的选择

（1）Ⅰ类切口：合并肝病的疝气、甲状腺、乳腺手术切口，原则上开皮前30 min 使用1 次抗菌药物预防感染， 预防性应用抗菌药物可延长至术后2~3 d；脾切除、断流手术可延长到术后3 d，如无证据支持可以停用抗菌药物， 则可适当延长抗菌药物的使用时间。

（2）Ⅱ类切口：如肝癌、胃肠道、胆道、胰腺、肝脏移植等手术，考虑到肝病外科患者的特殊情况，建议抗菌药物的预防性应用可延长至术后5 d，如无证据支持可以停用抗菌药物，则可适当延长。

（3）Ⅲ类切口：如阑尾穿孔、胃肠道穿孔手术切口，按病情发展情况酌情选择抗菌药物的种类，确定应用时间。同时，术中应注意无菌操作、手术技巧、消毒隔离，同时注意对感染灶、可疑感染灶（腹水、胆汁、脓液、坏死组织等）进行培养，术后根据培养+药敏结果选择抗菌药物。术后预防性应用抗菌药物一般可应用术前已使用的抗菌药物或同时加用抗厌氧菌类药物， 如术后合并或继发感染应酌情延长抗菌药物的使用疗程， 并根据感染种类调整抗菌药物的种类。

3. 肝病外科治疗性抗菌药物的应用原则： 强调早期、有效、足量用药。早期可根据患者的临床表现、感染部位、脓液特点、血常规等情况经验性治疗。同时进行感染部位、血液的细菌培养，待结果回报后，根据药敏情况调整抗菌药物。如感染部位不明确，应注意患者切口、引流液、静脉置管部位、肺部、尿液、肠道感染的可能， 进行相应部位体液或分泌物的培养或涂片，及相应处理（如拔管、切口引流等）。对于严重感染，如常规经验性用药效果欠佳，又缺乏药敏结果，应重拳出击、联合用药。出现以下情况应考虑抗菌药物联合应用：①致病菌不明的严重感染；②单一药物不能有效控制的混合感染； ③单一药物不能有效控制的严重感染； ④单一药物不能有效控制的多重耐药菌株感染； ⑤联合用药能够使毒性较大药物的剂量减小； ⑥需长期用药并能防止细菌产生耐药性，如结核病；⑦合并免疫抑制因素，如术前一般状态差，肝功能不良，器官移植术后使用免疫抑制剂者。抗菌药物应用至感染控制、体温正常、血常规白细胞正常3~5 d 后方可停药。应用广谱抗菌药物的同时，应注意肠道菌群失调、真菌感染的可能，必要时可应用调节肠道菌群的药物及抗真菌药物。