腹腔镜超声在腹腔镜胰岛素瘤切除术中的定位诊断

胰岛素瘤是最常见的功能性胰岛细胞肿瘤，外科手术切除肿瘤是惟一有效的根治方法。随着腹腔镜技术的广泛开展，在胰腺手术中的应用也逐渐增多，而精确的定位及针对肿瘤所处的不同部位进行恰当的手术治疗是诊治胰岛素瘤的关键。

1.资料与方法

1.1　一般资料　2007-01 ～ 2011-08 解放军总医院收治的64 例胰岛素瘤患者，其中男性27 例，女性37 例；年龄26～71 岁，平均（43.6±12.1）岁；病程1 个月～21 年。所有患者均有“Whipple”三联症，即空腹低血糖症状发作，进食后症状缓解，发作时或至少有一次空腹血糖＜ 2.8mmol/L，1 例最低血糖为0.5mmol/L。所有患者临床均有不同程度的意识障碍，病程2 年以上者均有不同程度的体重增加。

1.2　仪器与方法　采用Philips IU22 彩色多普勒超声显像仪，Lap 9-5 探头， 频率5.0～9.0MHz。探头用环氧乙烷气体消毒。患者全身麻醉，脐部切口用开放式或闭合式插入穿刺套管，人工气腹压力维持在1.8～2.2kPa，置入30°腹腔镜作为观察孔，腹腔镜超声检查操作孔及辅助操作孔分别位于右上腹及右中腹，必要时剑突下加一辅助孔。

通过腹腔镜胰腺手术戳孔直接将腹腔镜超声探头伸入腹腔，并将探头直接置于胰腺组织表面。扫查时注意扫查力度，避免因力量过大而造成胰腺组织变形，影响扫查结果。在检查过程中，分别利用不同的戳孔部位对胰腺从胰头至胰尾顺次纵横多方位、多角度、反复扫查，仔细观察胰腺实质，同时注意对周围组织的检查，特别是探查肿瘤的部位、数量、大小、回声及血供情况，以及肿瘤与胰管及临近血管的位置关系和距离，从而帮助术者选择合适的手术方式。腹腔镜成功切除肿瘤后，常规再次进行术中超声检查，避免遗漏多发肿瘤。

2.结果

2.1　腹腔镜术中超声诊断胰岛素瘤64例患者中， 腹腔镜术中超声检出62 例患者存在肿瘤， 检出率为96.9%， 共检出69 个肿瘤病灶， 所有肿瘤均成功切除，术中超声对肿瘤的定位诊断准确率为100%。所有肿瘤均表现为类圆形低回声结节，大小（1.2cm×0.8cm） ～（2.5cm×2cm）， 结节边界清楚，形态规则，内部回声均匀，彩色多普勒血流显像见其内血流信号丰富（图1）；其中59 例为单发肿瘤，病变位于胰头部12 例，胰颈部11 例，胰体部19 例，胰尾部16 例，异位于肝十二指肠韧带1 例；3 例为多发，其中1 例为6 个肿瘤，其余2 例为2 个肿瘤；另有2例虽具有典型“Whipple”三联症表现，但术中超声反复对胰腺及周围组织检查后，均未发现明显肿瘤结节，考虑可能仅为胰岛细胞增生而未形成明确肿瘤，所以腹腔镜术中超声亦未能发现明确肿瘤，故放弃手术，进行随访观察。



2.2　腹腔镜术中超声指导摘除胰岛素瘤　腹腔镜术中超声在发现肿瘤结节之后，首先确定瘤灶与临近大血管（图2）及胰管的位置关系（图3），并测量距离大血管及胰管的最短距离，当肿瘤直径＞ 3.0cm 且距离主胰管最短距离≤ 0.2cm 时提醒术者防止主胰管损伤，以免造成术后胰漏；当发现肿瘤多发时，特别是肿瘤位于胰腺尾部或胰腺颈部时，建议术者采用胰腺部分切除，如胰体尾或胰十二指肠切除术。肿瘤经腹腔镜手术摘除后，术中超声再次扫查，观察肿瘤是否摘除干净、胰管及周围血管是否损伤、胰周有无积液。结果发现胰周均有少量积液（此为肿瘤切除后常规生理盐水冲洗残留液体或术后反应性渗出），术后经腹超声复查3～7d 后胰周少量积液消失。

2.3　腹腔镜术中超声引导下胰岛素瘤切除术后效果　本组62 例腹腔镜术中超声明确胰岛素瘤的患者中，59 例单发肿瘤患者行腹腔镜单纯胰岛素瘤摘除术，由于3 例多发肿瘤患者的肿瘤结节均位于胰腺体尾部，其中1例患者的肿瘤多发结节靠近脾门部大血管，为了避免损伤大血管而引起大出血，该例患者在腹腔镜超声检查后直接行开腹手术，切除胰体、尾部及全脾，其余2 例患者在腹腔镜成功切除1 个肿瘤后，由于另1 个肿瘤位置隐匿，操作困难，采用中转开腹胰岛素瘤摘除并胰体、胰尾切除，由于肿瘤距离脾门部较远，此2 例行保脾手术。术后病理结果证实69 个肿瘤均为良性胰岛素瘤。2 例患者腹腔镜术中超声反复扫查未见明确肿瘤，患者未进行任何手术治疗，目前随访观察2 年，定期复查患者病情稳定，影像学检查未见明确肿瘤。

术后9 例患者出现并发症，主要为胰漏。其中2例严重胰漏合并腹腔出血行剖腹探查、血肿清除、置管引流术，其余7 例胰漏较轻，均采取保守治疗。患者出院时复查，并发症均消失。腹腔镜超声引导的胰岛素瘤摘除治疗耗时（2.1±0.4）h。

3.讨论

胰岛素瘤是由胰腺内分泌部的胰岛B 细胞形成的具有分泌功能的腺瘤或癌。86.9% 的胰岛素瘤为单发，80.7% 的胰岛素瘤直径≤ 2.0cm，95.6% 的胰岛素瘤为良性腺瘤。尽管胰岛素瘤发病率较低，但危害较大。本病根据典型的临床表现，诊断并不困难，手术切除是治疗的最佳方法。

经典的胰岛素瘤切除手术常常选择开腹手术，但创伤大，术后恢复慢，影响美观，再加上术中探查范围广，会增加腹腔粘连和腹腔感染的概率。随着腹腔镜技术的成熟和发展，腹腔镜逐步开始应用于胰腺外科手术中，腹腔镜下胰岛素瘤切除术也成为可能。腹腔镜下行胰岛素瘤切除的新型术式具有创伤小、恢复快、并发症少、不影响美观等优点，并且避免了对腹腔脏器的挤压和挫伤，从而减少了腹腔粘连的发生。但与开腹手术相比，腹腔镜下手术的最大缺点是失去了手术者用手触摸的感觉，不能对胰腺进行仔细探查，因此某种程度上降低了术中肿瘤定位的准确性；再加上胰腺位置深在，腹腔镜下胰腺暴露比较困难，而胰岛素瘤一般体积较小，在胰腺内发生部位不恒定，部分肿瘤生长位置隐匿、多发等原因，使得对肿瘤准确的术中定位成为腹腔镜手术成功的关键。

腹腔镜超声结合了腹腔镜探查和术中超声的优势，分辨率高，可以发现＜ 1cm 的隐匿病灶。在胰岛素瘤的腹腔镜切除术中，腹腔镜超声探头直接与胰腺表面接触，避免了肠气的影响，能更直观、准确地判定肿瘤的性质、部位、大小及与周围血管和胰管的关系，并可以清楚地观察到胰岛素瘤周围情况，为下一步术式的选择提供依据。本研究证实，腹腔镜超声不但在术中定位准确，有效地指导肿瘤的腹腔镜手术摘除，避免损伤周围组织结构，而且创伤小、术中操作时间短，实现了胰岛素瘤的微创治疗。

Assalia 等报道腹腔镜超声能够像开腹手术术中超声一样提供准确的定位信息，并总结8 名学者报道的47 例应用腹腔镜超声定位的胰岛素瘤，其中42例定位准确，准确性为89.3%。Fernández-Cruz 等报道了11 例单发胰岛素瘤，10 例经腹腔镜超声准确定位，1 例腹腔镜超声无法找到肿瘤而中转开腹，开腹后发现肿瘤位于胰腺下缘，予以剜除；腹腔镜超声准确定位的10 例患者中7 例在腹腔镜下行单纯肿瘤剜除术，另3 例行保脾、胰尾切除术，术后所有患者恢复情况良好。本组腹腔镜超声对胰岛素瘤的检出率为96.9%，高于文献报道，这可能与手术患者的选择有关，因为所有患者均有典型的胰岛素瘤的症状，而且术前各项影像学及化验检查完备，这些都降低了非胰岛素瘤患者的手术概率，也提高了术中超声的检出率；检出的69 个肿瘤结节病理结果均证实为良性胰岛素瘤，而且术后随访患者均未再次出现胰岛素瘤症状，血糖稳定，故本组术中超声对肿瘤的定位诊断准确率为100%，这主要与术中超声操作者丰富的经验及不断提高的检查技巧使得术中超声发挥了不可取代的作用有关，同时肿瘤切除后腹腔镜术中超声再次复查避免遗漏多发肿瘤也使得本组肿瘤的定位诊断准确率为100%。本组中有2 例腹腔镜超声未发现肿瘤，患者未行任何手术治疗，而其是否存在胰岛素瘤有待进一步随访观察。

本组患者在进行了腹腔镜胰岛素瘤剜除术、开腹或中转开腹胰岛素摘除并胰体、胰尾切除后，所有患者术后均恢复良好，有9 例患者出现并发症，主要为胰岛素瘤切除后最常见的并发症胰漏，其中2例由于胰漏较严重而行中转剖腹手术。与其他治疗方法相比，本组患者手术切除后并发症较低，分析其原因一方面与操作者的经验和手法密切相关；另一方面，术中腹腔镜超声的准确定位必不可少。

随着腹腔镜技术的提高、操作者经验的不断积累、腹腔镜器械的不断完善，以及腹腔镜超声技术的广泛应用，腹腔镜超声必将促进腹腔镜在胰腺外科及其他领域中的应用，并在临床上发挥更为重要的作用。