癫痫的外科治疗

1.概述

癫痫不是一个独立的疾病。关于癫痫的定义，目前尚无统一的看法，大多数学者认为癫痫是一个临床综合征，其特征为大脑神经元异常放电所致的突然、反复和短暂的中枢神经系统功能失调，表现为运动、感觉、意识、植物神经、精神等不同障碍或兼而有之。

癫痫又是一个严重的医学问题和社会问题。癫痫发病率在美国为0.4%，在西欧为0.5%，在我国为0.4%～1.5%。任何可能影响脑结构和脑功能的病理过程，均可引起癫痫发作，其病因很多，包括先天畸形、感染、中毒、外伤、肿瘤、脑血管畸形、代谢、染色体异常等。

虽然大多数癫痫病人经系统药物治疗可得到良好的效果，但由于长期用药可致中毒及智力、性格、行为等方面的不良改变。约有25%是药物不能控制的顽固性癫痫，其中又有25%～80%可获益于手术治疗。

据历史记载，从1886年VictorHorsley笫一例癫痫外科手术起， 癫痫外科手术治疗的发展己经历了100余年，是功能性神经外科的主要组成部分之一。通过外科手术的方法，切除致癫痫灶，阻断癫痫放电的扩散路径，降低大脑皮质的兴奋性来控制癫痫发作，目前从理论上和方法上都取得较大进展。我国在20世纪50年代初期，段国升、冯传宜、赵雅度等教授报道了“外伤性癫痫”病人在脑皮质电图监测下行脑皮质致痫区和瘢痕的切除术，开创了我国现代癫痫外科治疗的先河。 1991年在山东曲阜召开了首届全国癫痫外科学术研讨会，成立了全国癫痫外科协作组，制定了病人选择和治疗的规范，对我国癫痫外科治疗起了良好的促进作用。2005年6月24日，中国抗癫痫协会正式成立，我国广大癫痫患者将受到关爱。

2.癫痫的发生机理

癫痫发病的详细机制至今仍未定论。但是，人们一致认为癫痫的产生主要是由遗传因素和脑损伤二者共同决定的。前者是癫痫发病的基础（内因），后者是发病的条件（外因）。人们曾先后提出了多种有关癫痫发病机制的不同理论或假说：（1）神经胶质损伤学说；（2）GABA能缺失——缺氧假说；（3）GABA系统失调（去抑制）假说。

3.癫痫确诊的重要性和方法

3.1 癜痫确诊的重要性

确定癫痫产生灶是临床最重要的问题，至今还没有一个单独方法或联合诊断检查能精确地确定癫痫灶位置和范围。尽管联合应用影像学及侵袭性脑电监测可以有效地解决癫痫灶定位问题，但是， 癫痫灶不但包括癫痫发生的病理区，往往病理区的周围还有额外的癫痫产生区。

癫痫外科治疗还有一个难题就是癫痫外科治疗既要切除可能引起癫痫发生的脑组织，又要保留重要的大脑功能，并且很可能这些组织就是癫痫产生区，如果被切除，就有可能产生严重并发症导致生活质量下降，使病人更加痛苦。所以，癫痫的诊断目的在于判定是否为癫痫，其次再确定癫痫的致痫灶部位。

3.2 癫痫确认的方法

诊断的方法有脑电图（EEG，V-EEG）、脑磁图（MEG）、单光子发射断层扫描成像（SPECT）/正电子发射断层扫描（PET）、CT、MRI、fMRI和MRS（质子磁共振频谱分析）以及经颅电、磁激发皮层成像（TES和TMS）等。但是，EEG是癫痫诊断与分类上的主要手段，具有较高的临床应用价值，特别是VEEG偶极子定位。CT扫描可发现多达30%～50%的可疑致痫病灶，但不少仍属非特异变化。MRI较X线摄片、CT更能敏感地测出致病灶变化。SPECT、PET可证明部分性复杂癫痫在发作间歇期局部神经元葡萄糖和氧代谢的改变，帮助癫痫灶定位。MRS以频谱成像技术显示并分析不同生化物质在磁场不同的共振频率，可得到脑组织生化代谢信息，利用质子磁共振频谱分析可测出脑内病灶区域的N-乙酰天冬氨酸（NAA）信号变化和胆碱（C h o ）信号，乙酸（C r ），γ- 氨基丁酸（GABA），乳酸，谷氨酰胺，谷氨酸，丙氨酸和其它神经化学分子，而这些变化正是致痫灶内神经元脱失和胶质化的反映，可用于致痫灶的定位，特别是对TLE癫痫灶定位，且这种方法是无创伤性。目前采用多影像整合技术，提高致痫灶定位。

4.癫痫灶术前定位技术

对于抗癫痫药物治疗确实无效的病例，才能进一步考虑手术治疗的可能性，因为手术毕竟有一定的风险，盲目的手术不但不能终止发作，相反还会引起手术的合并症，如偏瘫、失语、记忆力减退等。癫痫的外科手术应该非常慎重。

4.1 癫痫灶的概念：癫痫灶即脑异常放电的一个区域，其异常放电可以明确导致癫痫灶临床发作，切除该区域可以使癫痫发作消失。 为了确认癫痫灶位置及其毗邻，我们使用不同诊断方法——癫痫症状学、电生理、解剖影像学、功能性影像学等资料综合分析，因而出现临床上棘波灶癫痫激动区、癫痫发作启始区、癫痫发作症状区、脑功能和代谢异常区、致痫病损区等五个区域。一个理想手术，这五个区域应高度重叠，这样手术后癫痫可停止发作。否则要从细权衡每一区域相对重要性来定位。

4.2 癫痫源的精确定位，一般从下面几方面综合分析。癫痫外科手术主要依据癫痫源的精确定位，癫痫源的精确定位一般从下面几方面综合分析.

4.2.1 癫痫发作的临床资料：癫痫发作是由于大脑神经元的异常过度放电，在临床上产生各种类型的症状和体征。除医师现场看到病人癫痫发作外，所有有关癫痫发作及癫痫的诊断都是回顾性的，通过仔细地询问病史，根据癫痫发作状态大部分可判定癫痫发作类型，某些临床症状和体症对癫痫源定位有非常重要的价值。如幻嗅、闪光、失语，一侧肢体麻木或抽搐等。

4.2.2 神经影像学：头颅CT、MRI的影像学异常有时和癫痫源病灶一致，有时并不一致。如果仅仅根据影像异常进行手术切除，往往效果较差。要和其他检查，如EEG、SPECT、PET、MRS等检查结合起来综合考虑定位。

4.2.3 通过脑电图（特别是视频脑电图V-EGG），皮层电极及深部电极脑电图、脑磁图检测，确定不断刺激大脑产生持续异常放电的脑皮层激动区和引起异常发作的最初持续放电脑皮层发作启动区。

4.2.4 使用EEG、SPECT、PET、MRS，确定与癫痫有关的脑机能和代谢异常区。

4.2.5 神经心理学检查：常规进行韦氏智力测验（WAIS）、H-R（Halstead-Reitan）成套试验、临床记忆量表评测、颈动脉Amytal试验、评估语言优势半球和估价记忆功能，为颞叶切除或大脑半球切除前进行准备。

5.目前癫痫外科治疗方法

5.1 癫痫外科手术适应证：⑴必须是药物难治的顽固性癫痫，用任何抗癫痫药（AEDs）治疗不能控制发作（经1～2种或3种一线AEDs）者。⑵主要手术指征是部分性癫痫、继发性（症状性） 癫痫和有确定的癫痫发作起源灶。⑶癫痫发作必须是致残性的频繁发作，每月3～4次以上，并影响个人的生活质量。⑷手术前病程要超过二年（除外结构性病变和早期诊断的内侧颞叶癫痫）。⑸对于婴幼儿和儿童，特别是顽固性癫痫影响脑的发育。⑹手术治疗不致引起重要功能缺失。⑺病人和家属对治疗能理解和有强烈要求手术者，必须认识术后仍需服用AEDs。

5.2 癫痫外科手术禁忌证：⑴相对禁忌证：进行性内科或神经系疾病、严重的行为障碍（影响术后康复）、严重内科疾病（增加手术致残或死亡率）、智商低于70（仅局限于切除手术）、病灶对侧半球记忆功能障碍、术前检查因行为和智力障碍不合作的病人（与发作期无关）。⑵绝对禁忌证：有原发性全身性癫痫、不影响生活的轻微的癫痫发作。

5.3 癫痫一般神经外科手术方式

5.3.1 脑皮质病灶切除术：适应于局限性癫痫发作，致痫灶肯定；临床EEG和影像学检查结果相一致；手术切除后不致产生严重神经功能障碍。

5.3.2 多处软脑膜下横切术，适应于局限性癫痫、致痫灶位于重要功能区，中央前回、中央后回、Broca区、Wernick区的局限性癫痫。

5.3.3 前颞叶切除：适用于有颞叶癫痫或精神运动性发作者；头皮脑电图（EEG）证实癫痫样放电位于一侧颞区或主要位于一侧颞区者；CT、MRI或脑血管造影颞区有局限性改变者。

5.3.4 选择性杏仁核、海马切除术：适用于有单侧的颞叶内侧结构（杏仁核、海马和海马旁回）起源的癫痫发作（有典型的临床先兆性症状）；对侧海马功能完整；癫痫发作起源于手术难以接近部位（Wernicks区），而且痫样放电迅速扩散至同侧内侧结构；颞叶内侧结构有形态学的病变存在，典型的内侧基底边缘叶癫痫发作，蝶骨嵴电极记录出痫样放电。具备前两项或后两项均可选择外科手术。

5.3.5 大脑半球切除及次全切除术：适用于婴儿性偏瘫伴顽固性癫痫、Sturge-Weber综合征（脑面血管瘤）、半侧巨颅症、Rasmussen综合征。

5.3.6 胼胝体切开术：适用于有全身性强直阵挛发作，失张力（跌倒）发作，强直发作，失神发作的癫痫患者；颞叶癫痫或多灶性癫痫，不能行手术切除致癫灶者；EEG示两侧大脑半球弥漫性癫痫放电或一侧大脑半球弥漫性痫样放电者。

5.3.7 脑冷冻术：利用癫痫神经元对低温较为敏感，向脑室内灌注冷水，降低脑的局部温度，使正在癫痫放电的神经元停止放电，病人术后无永久性神经功能损害，此方法仍需要实验来证实治疗上的可能性。

5.3.8 脑组织移植术：将胚胎组织移植到宿主的双侧下丘脑或侧脑室旁部位，调整脑局部的神经生化环境，降低神经元的致痫敏感性，目前尚处在实验性阶段。

5.4 立体定向方法治疗癫痫

癫痫病人经系统药物治疗或手术治疗效果不佳的顽固性癫痫，可通过立体定向技术治疗。

5.4.1 癫痫立体定向毁损术：Spiegel和Wycis于1948年通过动物实验证实了毁损脑内核团可以治疗癫痫，并且在1951年首次使用立体定向技术毁损髓板内核治疗癫痫小发作获得成功。我国在20世纪60年代后期，就开展了立体定向毁损术治疗癫痫，报告一些病例取得了一定的疗效。

目前立体定向毁损术常采用杏仁核毁损术、Forel-H区毁损术，其他核团有海马、穹窿、内囊前肢和后肢、扣带回、隔核、苍白球、豆状核、壳核、下丘脑、丘脑腹外侧核、丘脑中央中核等核团，这些核（团）毁损也可以消除特有的产生癫痫发作的致痫灶。但是，毁损上述某些脑内的结构，并不能使所有癫痫发作都获得控制，杏仁核毁损术主要针对部分颞叶癫痫继发全身性发作的病人，尤其对癫痫发作伴有冲动、攻击行为者，首选杏仁核毁损或联合其他靶点毁损。但该方法并不是治疗癫痫最理想的方法。

5.4.2 癫痫的立体定向放射神经外科治疗：1959年，Talairach报导了利用放射性同位素植入杏仁核-海马区治疗癫痫，这是最早使用放射外科治疗癫痫的尝试。使用γ-刀或X-刀治疗癫痫是基于在对颅内AVM合并癫痫的患者进行立体定向放射外科治疗后，不但AVM闭塞，而且癫痫的发作也消失了。立体定向放射神经外科治疗癫痫的机制是毁损了致痫灶和阻断了癫痫的传播通路。可能机制是：致痫灶处神经元对放射线比较敏感，照射后引起神经元的变性、坏死，从而引起致痫神经元的兴奋性下降；致痫灶处神经元传导的阻滞；致癫痫神经元兴奋性降低；放射线影响神经元或神经胶质细胞膜离子通道的功能。近来，国内外的许多立体定向放射神经外科中心，开展了γ-刀或X-刀治疗癫痫。

目前使用立体定向放射神经外科治疗癫痫分为两大类：第一类为照射颅内的可见病灶引起的癫痫，例如AVM、肿瘤等；另一类为照射颅内的核（团）或传导路径，类似于立体定向毁损手术中的杏仁核、海马、穹窿、扣带回、丘脑等结构。为了提高立体定向放射治疗的疗效，术前应该行脑电图、PET、MRI、MEG等检查以明确致痫灶的位置。如果不能肯定痫灶或为多源性痫灶可选择上述核（团）作为放射外科毁损灶。

立体定向放射神经外科治疗癫痫具有创伤小，精确度高的优点，国内外在这方面积累了不少经验。随着医疗技术的提高，许多医院正在装备CT、MRI 、SPECT、PET、视频脑电图、动态脑电图等，各种类型的颅内电极亦已应用于临床，不少的医院还配备了X-刀、γ-刀，并与CT、MRI结合，进行立体定向功能放射外科的治疗癫痫。

立体定向放射神经外科治疗癫痫，对于靶点的定位缺少手术中的电生理验证，尤其是无法行靶点处的脑电图描记。所以，对于有效靶点的确定有一定误差。但是，它可以通过PET、fMRI、MEG等的图像融合进行部分纠正。在国外也有个别作者在照射前行立体定向穿刺，使用深部电极对靶点进行电生理验证。

5.4.3 癫痫灶的立体定向开颅切除术：位于皮层或皮层下的病灶，如胶质瘤、脑膜瘤、血管畸形、炎性肉芽肿、皮层软化灶，在手术前选择性进行脑电图描记、偶极子定位、 PET和MEG扫描，证实癫痫波起源在病灶周边。病灶直径小于4 cm，可用立体定向开颅切除术。但是，颅内多发病灶伴癫痫；病灶直径大于5cm，位置太深，位于皮层下3.0 cm以上；有严重肝、肾功能损害、糖尿病、高血压者不宜开放定向术。立体定向开颅术切除癫痫灶，具有定位准确、创伤小的优点，尤其是配合皮层电极的描记，能达到全切除癫痫灶的目的。目前国内外有很多学者使用立体定向开颅手术或神经外科导航系统行癫痫病灶全切除，还可行选择性海马-杏仁核切除术，也取得了一定疗效。

5.5 颅内皮质和丘脑核（团）电刺激术治疗癫痫

5.5.1 概述：在药物难治性癫痫患者中，尽管一部分病人可以通过前颞叶切除术，癫痫病灶切除术等手术治疗而获得显著疗效，仍有一部分患者不适合上述手术治疗或手术治疗无效，对于这类病人应用慢性电刺激术治疗癫痫，是一种可以选择的治疗手段。因为，电刺激术是一种可逆的，可以随时终止和去除，除刺激电极植入通道上的组织有损伤外，其他神经组织几乎没有任何损伤。

1985年，Cooper和Upton开始使用慢性丘脑刺激术（Chronic Thalamic Stimulation）对一些难治性癫痫患者进行治疗。1987年Velasco、1988年Sussman也开始了这项工作，并且取得了一定的疗效。最早Cooper选择的靶点是丘脑的前部，而Velasco则选择丘脑的中央中核（CM核）。

现在有许多理论在试图解释DBS在Vim、Gpi和STN中引起抑制的原因。一种解释是，刺激了传入的抑制性纤维使其兴奋，引起了GABA的释放并使受刺激区域的神经元受到抑制，另一种解释是“去极化受阻滞”，但其仍然与许多事实不符。最近的研究指出，高频刺激可引起神经元活动的抑制，进一步地说，可能存在着几个不同的机制导致了抑制。许多研究指出，抑制是由于膜的超极化，如果刺激的区域不同，其基本机理也是不同的。这些发现指出，这些抑制与DBS治疗效果不被人所知的机理是有关的，需要进一步的研究来阐述其机理。

5.5.2 颅内皮质和丘脑核（团）电刺激术：临床上有大脑皮质电刺激术治疗癫痫，应用运动皮层急性或慢性电刺激主要用来诱发临床电生理表现，确定癫痫灶。应用慢性电刺激大脑皮质在临床上治疗癫痫，需要进一步努力和探索。

小脑皮质电刺激术治疗癫痫，此方法应用已经有漫长的历史，1894年，Russel最早发现小脑与癫痫发作有关。由于此方法长期疗效不肯定，手术创伤又大，机理不清楚，很多技术问题仍在探索之中。随着电生理和微电极技术发展， 慢性小脑刺激术逐渐被其它方法所替代。

5.5.3 慢性丘脑核（团）电刺激术：目前使用较多的核（团）是CM核，也有作者对海马进行电刺激治疗癫痫。慢性丘脑刺激术治疗癫痫应用于临床不久，病例较少，总体来说慢性丘脑刺激术是安全和有效的。另一方面，慢性丘脑刺激术的费用偏高，影响了它的临床应用。

5.6 迷走神经刺激术治疗难治性癫痫

20世纪30年代，人们就认识到迷走神经刺激（Vagus Nerve Stimulation，VNS）可引起脑电活动的变化。1985年，Zabarra在研究迷走神经功能时，最早提出了刺激迷走神经可能会预防或中止癫痫发作的假设，后来通过动物模型实验证实迷走神经刺激能中止或减少癫痫发作。迷走神经刺激系统包括刺激电极、脉冲发生器、编程棒和软件、手控磁铁等设备。手术适应证和禁忌证同一般癫痫外科手术适应证和禁忌证。

迷走神经刺激是一种新型的治疗难治性癫痫的方法，它避免了开颅手术所造成的神经功能损害，治疗效果确切、安全，易于被患者所接受，所以，VNS逐渐在世界各地陆续展开。我国于2000年7月由国家药品监督管理局正式批准进口迷走神经刺激装置，其治疗效果经过随机、双盲、对照分组的临床应用研究，证实迷走神经刺激术可减少癫痫发作的频率，使癫痫发作的持续时间缩短。通过国内外临床应用结果显示，VNS是安全和易于耐受的。副作用经适当处理或调整刺激参数后有些可以消失。术后并发症发生率依次为：声音嘶哑（37.5%）、咽痛（12.5%）、咳嗽（8.9%）、感觉异常（5.4%）、气短（5.4%）、恶心（3.6%）、耳鸣（3.6%）、牙痛（3.6%）、发热（3.6%）、月经失调（3.6%）、腹泻（2.0%）。

由于迷走神经刺激器的价格较昂贵，总的费用是普通手术近十倍，并且刺激器的电池寿命在6～8年，电池能量耗竭后需要再次手术更换脉冲发生器，这些因素影响了迷走神经刺激术的临床应用。