子宫圆韧带囊肿3例报告及文献复习

子宫圆韧带囊肿是妇科较少见的一种良性肿瘤，其发病率低，临床上较罕见，故临床一线医生对其诊断及处理缺乏基本的认识，较易发生误诊、治疗不彻底等。本文回顾性分析2011年2月至8月我院收治的3例子宫圆韧带囊肿，现报告如下。

1.临床资料

1.1 病例一患者，女，37岁，因发现右侧腹股沟区肿物7+年，自觉明显增大1+年于2011年2月22日入院。患者于7+年前自觉右腹股沟区有一约2+cm大的包块，活动、无压痛，无特殊不适，未予特殊处理；近1+年自觉包块明显增大，活动性可、稍有压痛，伴外阴部瘙痒，于经期自觉包块稍变硬、疼痛，经间期无特殊不适。查体：于右侧腹股沟区近阴阜扪及一直径约3+cm的囊性包块，无红肿，活动性可，稍有压痛；听诊无肠鸣音；行Valsalva试验及咳嗽动作，包块无明显增大。B超：耻骨联合上方偏右侧皮下查见长条形分隔状囊性占位，约5.3cm×2.0cm×3.2cm大，似位于髂血管前方，与髂血管无明显关系，内壁较光滑，囊壁上未探及明显血流信号。入院诊断为：右侧腹股沟区囊性占位，子宫内膜异位囊肿？子宫圆韧带囊肿？右侧腹股沟疝？于2011年2月23日在全麻下行经腹右侧子宫圆韧带囊肿切除术+异位结节切除术。术中于囊肿表面取一平行于右腹股沟韧带、长约10+cm的切口，逐层分离腹壁各层。于阴阜偏右侧皮下脂肪层见一约2+cm大的质硬结节，边界不清，与周围组织粘连。剖视结节示：切面有紫蓝色出血点。右侧子宫圆韧带全程可见4个大小不等的囊肿，直径约1~5+cm，较小者呈长条形位于腹股沟管内，最大的约5cm×3cm×4cm大，位于近右侧圆韧带起始部，囊肿与圆韧带界限不清，囊壁薄、内为淡红色清亮液体。术中探查盆腔未见明显异常。病理诊断：(1)右侧阴阜皮下质硬结节，子宫内膜异位症；(2)右侧圆韧带囊肿，间皮囊肿。

1.2 病例二患者，女，40岁，因“右侧腹股沟区扪及包块7+月，伴包块明显增大1+月，于2011年3月13日入院。患者7个月前自觉右腹股沟区可扪及1+cm大小的肿物，无压痛，月经期亦无明显改变。近1+月自觉包块明显增大，站立位及走路时包块增大明显，卧位时包块缩小但不消失；月经期无明显改变。查体：于右侧腹股沟区外1/3处扪及一直径约2+cm的囊性包块，无红肿、硬结，无压痛，活动性好；听诊无肠鸣音；行Valsalva试验及咳嗽动作，包块明显增大。B超：右侧腹股沟区分隔状囊性占位，囊状淋巴管瘤？不排除圆韧带囊肿。入院诊断：右腹股沟区囊性占位，右侧腹股沟疝？子宫圆韧带囊肿？于2011年3月12日在全麻下行经腹右侧子宫圆韧带囊肿剥除术，于右侧腹股沟区取一长约6+cm的横切口，逐层分离腹壁各层，于右侧腹股沟区近腹股沟管深环处见一约3cm×4cm×3cm大的囊性包块并通向腹腔，边界尚清，来源于右侧圆韧带，囊壁薄、内为淡黄色清亮液体。术中探查右侧圆韧带盆腔段及盆腔均未见明显异常。病理诊断：右侧圆韧带囊肿，良性囊肿，多系间皮囊肿。

1.3 病例三患者，女，16岁，因发现左腹股沟包块6年，B超发现左附件占位3+年，于2011年7月18日入院。患者6年前无明显诱因出现左腹股沟区包块，站立时明显，约3cm大，平卧时可还纳，于外院就诊诊断为“左腹股沟斜疝”，并行高位结扎术。术后4个月症状再次出现，于外院再次行“腹腔镜探查术+左腹股沟内环结扎术”，术后症状未缓解，未再继续治疗。近3+年自觉左腹股沟区占位渐增大，且难以还纳，并伴左侧腰部及腹股沟区胀痛。我院B超示：左下腹见13.3cm×6.5cm×12.3cm囊性占位，上达脐水平，其旁见一直径1.9cm的囊肿，于左腹股沟区查见7.0cm×2.3cm×5.5cm囊性占位，三者均边界较清，形态较规则，囊液清亮，无明显血流信号；左卵巢未显示。入院后行腹部CT示：左下腹巨大囊性占位，后缘紧贴左腰大肌、左输尿管和左侧髂血管，并经腹股沟管内口进入腹股沟管，提示良性囊性占位。肿瘤标志物正常。入院诊断：左腹股沟区及左附件区包块待查，左侧圆韧带囊肿？于2011年7月19日在全麻下行“经腹左附件及左附件包块切除术+左腹股沟包块切除术”治疗，术中见：肠管之间广泛粘连成团，难以分离，且与左附件区包块致密粘连；左附件区见直径15cm的包块，囊液为清亮茶色，囊壁为粘连带样纤维结缔组织，其上见极少似卵泡样结构，囊肿与子宫相连处可见输卵管及圆韧带起始部，未见确切完整的输卵管及卵巢形态样结构；左腹股沟区见直径约6cm的质软囊肿，囊液清亮茶色，与左附件区囊肿经左腹股沟管相通，相通处可勉强容指尖伸入。病理诊断：左腹股沟区囊肿，间皮囊肿；盆腔内结缔组织样条索，查见纤维血管组织；左附件包块，输卵管慢性炎伴管腔扩张，系膜合并副中肾管囊肿，且输卵管与卵巢相连。

3例患者术后3个月随访，症状、体征无复发。

2.文献复习

子宫圆韧带囊肿系良性肿瘤，国内文献多以个案报道为主。发病年龄8~76岁不等，但以中青年女性多见，囊肿可发生于腹股沟管内环至末端纤维束全程中，发生于腹股沟管内者表现为腹股沟部肿物，发生于外环以下者表现为阴阜肿物。囊肿可单发，亦可多发，本文报道的病例一系多发性囊肿。

2.1 发病机制子宫圆韧带因呈圆索状而得名，由平滑肌和结缔组织构成，其起自宫角的前面、输卵管近端的稍下方，在阔韧带前叶的覆盖下向前外侧走行，到达两侧骨盆侧壁后，经腹股沟管止于大阴唇前端，其周围有腹膜包裹一起进入腹股沟。由于胎儿期圆韧带进入腹股沟时，伴随其周围的腹膜亦延伸入腹股沟内形成腹膜鞘突，又名Nuck管。关于子宫圆韧带囊肿的发生机制，Kim、Oh等在各自的研究中均总结为2个理论：(1)在胚胎发育过程中，部分间质细胞残留于圆韧带中所致；(2)正常情况下腹膜鞘突在妊娠第4个月时闭合，当某种原因致局部有腔隙残留并有积液形成则构成囊肿，即子宫圆韧带囊肿，亦称间皮囊肿(MesothelialCyst)。根据这个理论，若腹膜鞘突未完全闭合并有积液则全程肿大形成囊肿，即Nuck管囊肿，其影像学表现及病理学特征均与子宫圆韧带囊肿相同。

2.2 临床表现子宫圆韧带囊肿患者多表现为腹股沟区无痛性肿块，部分患者亦可因月经期盆腔肿胀、充血而表现为月经来潮前或来潮时肿块胀大、疼痛。对于腹股沟区的肿物，尤其是伴有疼痛者，临床一线医生思想上多先入为主地认为可能是腹股沟疝，在询问病史及体格检查时均倾向于腹股沟疝。圆韧带囊肿患者在咳嗽或者是行Valsalva试验时，肿块多无明显增大，对肿物施压时亦不见肿物回纳消失，听诊亦无明显肠鸣音等。本文病例二患者的肿块随其体位改变或行Valsalva试验其大小有所改变，病例三患者包块肿胀、疼痛较明显，且有腹股沟内环结扎术史，但2例局部听诊均无肠鸣音且对其施压包块不消失，故此时应提高警惕，需与多种发生于腹股沟区的疾病相鉴别，如股疝、淋巴结病、子宫内膜移位结节、肿瘤转移灶等。

2.3 检查手段通常仅依据病史及体格检查不能做出明确的诊断。多项研究表明，超声作为一项无创检查，可为腹股沟区肿块的诊断及制定治疗方案等提供重要依据，具有很高的诊断价值。研究还提出了子宫圆韧带囊肿的超声影像学特点：位置表浅、形态规则、内部透声好、后方回声增强，包块的走行、与周围结构的关系符合子宫圆韧带的解剖位置。易与以肠袢、大网膜等为内存物的腹股沟疝相区别。本文中3例病例所行的B超检查均提示了包块的位置、毗邻、形态等，以此结合相应的临床表现、体征及病史等行全面分析进一步明确诊断。故有症状的患者需行超声检查以利于明确诊断、及时制定相应的治疗方案，避免延误病情。Kim等及其他多项研究亦提出，电脑多层扫描(MDCT)、MRI、螺旋CT等亦可较清晰、准确地确定病灶位置、形状、性质等，对疾病有较高的诊断价值。但考虑到其对检查设备、专业技术人员等有较高的要求，且受经济条件限制，未能普遍应用，仅作为超声检查的补充手段。

2.4 治疗应根据子宫圆韧带囊肿患者的具体病情、生育要求及病灶特点等选择不同治疗方式。Harper等研究认为，对于无明显症状或者肿物无明显增大者，可予随访观察，不必强制性手术治疗。李义亮等研究指出，对于有明显症状、肿物明显增大、增大速度较快或者辅助检查中有可疑因素存在者，均应积极考虑予以手术治疗，否则，由于子宫圆韧带牵拉作用，可引起卵巢和输卵管突出腹腔，并发腹股沟斜疝，并且易引起卵巢系膜扭转、坏死。术中应尽量将囊肿从纤维束上分离下来，保留纤维束并将其固定于深筋膜上，以免影响子宫的正常位置。本报道中的3例均系肿物有明显增大且伴有症状者，故均行手术治疗以缓解症状，病例一、三因术中见囊肿与圆韧带界限不清，遂行子宫圆韧带部分切除术，病例二囊肿边界清，故仅行囊肿剥除术。多项研究报道了子宫圆韧带囊肿合并腹股沟疝者，术中除常规行圆韧带囊肿剥除术外，尚需行疝修补术避免腹股沟疝的复发。