隆突性皮肤纤维肉瘤(dermatofibrosarcoma protuberans，DFSP)是一种来自皮肤的软组织肿瘤，较罕见，具有向皮下组织侵袭和局部复发的倾向。由于DFSP的侵袭特性，即使经保留相关组织的手术切除，也可能引起严重的外观缺陷或致残。本文回顾性分析了1例经2次手术后复发的DFSP患者，观察在伊马替尼术前辅助治疗后接受外科手术的疗效，探讨伊马替尼术前辅助治疗对治疗DFSP效果的影响。
1.临床资料
患者男性，43岁，2010年3月出现左腹壁皮肤肿块，约2 cm×3 cm，在当地医院接受手术治疗，术后病理诊断为DFSP。镜检显示肿瘤位于真皮内，由排列紧密、形态一致的梭形细胞组成，呈交织状或席纹状排列，核分裂象为5/10 HPF，肿瘤浸润至皮下脂肪组织，部分区域内瘤细胞呈条束状排列(图1A)。免疫组化标记显示瘤细胞CD34阳性，Ki-67阳性率为30%。
术后未行其他治疗。2010年9月原切口处肿瘤复发，2010年11月，肿瘤增大至6 cm×7 cm，遂行第2次手术切除，术后病理诊断仍为DFSP。术后未行放化疗。2011年4月原手术切口又发现1.5 cm×2 cm肿块，于2011年7月在本院接受治疗。经查体，肿瘤增长迅速，为13 cm×10 cm×5 cm，并感胀痛不适，CT诊断显示为左腹前壁皮下占位(图2)。 随后给予口服伊马替尼治疗，每天400 mg。服用3 d后自觉肿块开始退缩，胀痛感消失，肿瘤明显缩小，8 d后接受手术治疗，术中见肿瘤为8 cm×6 cm×3.5 cm，侵犯腹壁肌肉，肿瘤完整切除，连同肿瘤所侵犯腹外、内斜肌全部切除，肿瘤基底达胸壁肋骨，剥除肋骨骨膜，保留腹横肌，未进入腹腔，左侧背阔肌带蒂皮瓣局部转位修复缺损。术后剖视肿瘤可见瘤内明显出血坏死病灶，为靶向治疗后改变，术后病理诊断为梭形细胞肿瘤，但瘤细胞的密度明显降低，残留的肿瘤组织多集中于血管周围，肿瘤的间质疏松，呈黏液样或水肿样，或伴有玻璃样变性，肿瘤的大部分区域发生退变、坏死，并伴有大片出血(图1B、C)。符合DFSP经伊马替尼治疗后改变。
术后7d痊愈出院，并继续口服伊马替尼治疗，随访至今患者无瘤生存，口服伊马替尼无明显不良反应。
2.讨论
DFSP少见，恶性程度低，是一种潜在交界恶性的纤维组织肿瘤，占恶性肿瘤发生率约0.1%。在组织学上，DFSP表现为车辐状排列的梭形细胞，免疫组化检测CD34常为阳性。导致DFSP发生的关键是染色体17和22重排，形成超数环状染色体［r(17；22)］或转位染色体［t(17；22)］，从而导致染色体PDGFB(the plateletderivedgrowth factor beta chain)和COL1A1(the collagen type1 alpha 1 chain)基因融合。这种特征性的染色体重排引起PDGFB基因转录上调，产生功能性血小板衍生性生长因子，结合并激活肿瘤细胞中血小板衍生性生长因子受体，产生自分泌和(或)旁分泌促有丝分裂刺激因子，引起细胞恶性转化，导致肿瘤发生.
蔡宏等认为，在局部切除术后，一经病理检查确诊为DFSP，必须施行补充广泛切除以避免肿瘤残留，规范化的广泛切除是治疗DFSP并降低复发率的主要方法，对术后切缘阳性或身体状况不适合手术治疗的患者辅以放射治疗仍不失为一种有效的治疗方法。而复发肿瘤常同深层的结构粘连，不易全面切除，且手术常损害功能或影响外貌，需要外科重建。即使广泛切除，也容易局部复发，而肿瘤的显微侵袭模式常导致切缘阳性。Mohs显微外科切除(Mohs micrographic surgery，MMS)能够在术中进行病理检查，确保切缘阴性，可显著降低肿瘤的复发率。然而，由于术中诊断比较困难，所以在许多医疗中心MMS并不普及。目前应用MMS治疗局部DFSP的经验有限。Chang等报道，随访5年后，DFSP的复发率达30%，隆突的中位疾病复发时间为2和3年。放疗在不可切除DFSP中治疗价值有限，而细胞毒性化疗治疗晚期患者也是如此。
伊马替尼是引入全身治疗DFSP有效的第一个靶向治疗药物。由于伊马替尼是酪氨酸激酶抑制剂，可特异性抑制BCR/ABL、KIT、FMS(receptor for colony stimulatingfactor 1)、ARG(ABL-related gene)、PDGFR a和PDGFR b。伊马替尼同ATP竞争，阻止酪氨酸激酶受体自动磷酸化，从而抑制异常信号转导通路，使细胞间的正常信号通路部分恢复，达到抑制肿瘤的作用。伊马替尼目前已批准用于一些肿瘤的一线治疗，如胃肠道间质瘤、慢性粒细胞白血病，并已取得了显著的疗效。由于DFSP发病率较低，进行大规模的临床试验非常困难，基于一些个案报道和一些包括许多不同组织学亚型DFSP的临床试验结果，将伊马替尼用于不可切除、复发和(或)转移性DFSP的治疗。McArthur等认为，以下情况可能需要伊马替尼治疗：⑴局部晚期不可切除的DFSP患者；⑵局部晚期DFSP患者，缩小肿瘤体积后有助于手术切除；⑶转移性疾病不适合手术切除患者。
对本例DFSP患者采用伊马替尼治疗起效迅速而且不良反应较小，同时其疗效可通过病理组织学的变化来体现。本文患者术后病理标本中组织学变化表现为肿瘤间质疏松，呈玻璃样变性，肿瘤的大部分区域发生退变、坏死，并伴有大片出血，与Thomison等报道的结果相似。本例报道的不足之处在于靶向治疗后时间较短，未行影像学评估。总之，伊马替尼抑制PDGFB受体具有抗肿瘤效应，治疗效果明显，具有显著的临床意义。
