前列腺导管腺癌20例报告并文献复习

前列腺导管腺癌(ductal  adenocarcinoma  ofthe  prostate)在前列腺癌中罕见，早期多因缺乏前列腺质硬结节或PSA 升高等典型表现，在临床上易被忽略，确诊时肿瘤分期较晚，分化较差；25%~40%患者确诊时出现了转移。本文收集了1995~2010年天津市各大医院诊治的20例前列腺导管腺癌临床资料，现结合文献复习，总结分析该病的临床表现、病理特征、免疫组化、鉴别诊断、治疗和预后等情况。报告如下。

1.资料与方法

1.1  临床资料

本组20例，年龄64~82岁，平均74.5岁。其中13例主因不同程度的排尿困难入院，2例主因血尿入院，5例为体检时发现异常后穿刺活检入院。入院后行PSA检查，9例高于正常4μg/L，余11例正常。直肠指检仅4例有前列腺质硬结节。17例B超和MRI检查提示前列腺有不规则低回声影，3例发现时已有骨转移。17例行膀胱尿道镜检查发现异常。入院时10例误诊为前列腺增生。20例均经过穿刺或病理活检确诊。在所有患者中，3例伴肾功能不全，5例伴尿路感染。B超引导下前列腺穿刺病理检查均诊断为前列腺癌，Gleason评分为6~8分，平均7.6分。

1.2  治疗方法

6例行开放性前列腺癌根治性切除术，2例行腹腔镜前列腺癌根治性切除术，2例行前列腺粒子植入术，8例行经尿道前列腺切除术(transurethralprostatic  resection，TURP)，其中2例加经尿道膀胱肿瘤切除术(transurethral  bladder  tumer  resection，TURBT)，2例仅行穿刺活检。术后根据病情需要均行不同时间和周期的内分泌治疗(氟他胺或比卡鲁胺和三种药物中的一种：醋酸戈舍瑞林、亮丙瑞林、曲普瑞林)，其中12例患者术后行化疗(9例行奥沙利铂和多西他赛等治疗，3例行紫杉醇脂质体治疗)，5例行外放疗。

2.结果

术后病理检查结果为前列腺导管腺癌，其中11例伴腺泡癌，7例伴实体癌，4例伴浸润癌。免疫组化染色PSA+，酸性磷酸酶(prostatic  acidphosphatase，PAP)+，低分子角蛋白(CKAE)+；高分子角蛋白(CKHW)+，雄激素受体(androgenreceptor，AR)-。随访12~60个月，14例于术后14~60个月死亡，平均32个月，其余患者健在，病情发展需进一步随访。

3.讨论

3.1  临床表现及诊断

在老年男性中，前列腺癌是发病率较高的肿瘤之一。前列腺导管腺癌是一种主要发生在前列腺导管和尿道前列腺部的乳头状肿瘤，是前列腺癌罕见的亚型，发病率低，单纯的胆管腺癌约占前列腺癌的1%，合并腺泡腺癌的约占4.8%。Melicow和Pachter于1967年首次报道。前列腺导管腺癌主要见于老年人，临床症状主要以排尿梗阻及血尿为多见，且肛门指检常触不到前列腺硬结。早期多因缺乏前列腺质硬结节或PSA 升高等典型表现，在临床上易被忽略，确诊时肿瘤分期较晚、分化较差。前列腺导管腺癌可分为大导管腺癌和次级导管腺癌。起源于尿道周围大导管的大导管腺癌，多表现为外生性生长，在临床上可表现为下尿路梗阻症状、急性尿潴留、血尿；起源于次级大导管的次级导管腺癌的临床表现与通常的腺泡型前列腺癌相似，但在临床症状上较难完全区别这三者。由于肿瘤发生于前列腺导管，肿瘤体积较小时不易通过直肠指诊发现，只有在肿瘤体积足够大甚至侵及前列腺周围组织时指诊才可发现肿瘤结节。血清PSA水平在前列腺恶性肿瘤的诊断和治疗中获得了非常广泛的应用，已成为前列腺恶性肿瘤最重要的瘤标，但在前列腺导管腺癌中，由于肿瘤起源于导管上皮，分泌PSA的能力较差，因此，PSA在肿瘤早期时可无明显升高，只有在肿瘤出现扩散时，才能表现为PSA 的升高。膀胱尿道镜检查是诊断单纯性前列腺导管腺癌的主要手段。

本组病例中10例因排尿梗阻就医，结合直肠指检及术前辅助检查，误诊为前列腺增生，而忽视了前列腺肿瘤存在。因此，对于没有前列腺结节和PSA升高的患者，仍应该警惕有前列腺恶性肿瘤的可能性。为提高确诊率，我们提倡对所有前列腺尿道肿瘤行免疫组化检查。本组病例也多是经病理活检检及免疫组化检查后确诊。

3.2  病理特征和免疫组化

前列腺导管腺癌病理主要表现为前列腺尿道周围肿物，向外周扩展。组织学上肿瘤主要为前列腺导管高柱状假复层细胞，具有较长的细胞核和丰富的嗜酸及嗜碱性细胞浆肿瘤组织排列成乳头状或筛孔状两种形态，组织学和细胞学特征均累似高分化宫内膜癌。前列腺导管腺癌依起源前列腺导管部位的不同，可分为大导管腺癌和次级导管腺癌。大导管腺癌在前列腺实质内呈弥漫性大腺泡结构(导管分化)，次级导管腺癌大部呈息肉状和菜花状突向前列腺导管，镜下为绒毛管状结构。这两种类型均可出现实体型、筛状型、乳头状、粉刺样和浸润性腺体等组织结构，肿瘤细胞基底部可有CKHW阳性表达的基底细胞外围，瘤细胞PSA 和PAP阳性表达。

对于其组织发生曾存在争论，以往认为来自精阜的Mullerian管残余，故称宫内膜样癌。然而，随着认识的逐步深入，目前认为其是发生于尿道及其周围的前列腺导管，肿瘤沿导管和腺泡系统直接蔓延。

前列腺导管腺癌经常伴有前列腺腺泡癌，与腺泡型前列腺癌混合存在约占4.8%。由此可见，前列腺导管癌与腺泡癌有很紧密的联系。目前尚无证据说明在它们之间是否存在相互转化的可能。

3.3  鉴别诊断

前列腺导管腺癌在诊断时需与下列疾病相鉴别：①良性前列腺上皮腺瘤样息肉。②前列腺尿道的腺瘸样瘤。③前列腺子宫内膜样腺癌改变。④手术后的假肉瘤样结节。⑤尿道黏膜皱折或特异性或非特异性的增殖性乳头状尿道炎。膀胱尿道镜检查是诊断单纯性前列腺导管腺癌的主要手段。根据肿瘤的大小、形态，膀胱及尿道内台并的病变以及PSA、前列腺酸性磷酸酶、免疫组化检查等可对于上述几种疾病相鉴别。⑥有时前列腺导管腺癌与高分级上皮内瘤样病变(prostatic  intraepithelial neoplasia，PIN)较难鉴别，如果病理中存在柱状细胞，乳头状或筛孔状组织形态，粉刺样碎片，则高度提示导管腺癌。⑦前列腺尿道移行细胞癌：因前列腺导管腺癌的肿瘤上皮排列可表现为假复层移行上皮，故应与前列腺移行细胞癌相鉴别，方法主要依靠免疫组化染色，导管腺癌因来源于前列腺导管上皮，故PSA 和PAP染色成阳性，而移行细胞癌为阴性。多数研究显示肿瘤的AR染色成阳性，说明肿瘤来源于前列腺而不是Mullerian管，同时肿瘤可能对雄激素阻断治疗有效。本例患者的AR染色成阴性，可能与肿瘤分化较差、Gleason评分较高有关。⑧膀胱腺癌和直肠腺癌：腺癌无论发生在膀胱和前列腺，均可相互累及，部分膀胱腺癌也可表达PSA 和PAP，但没有CKHW阳性的基底细胞外围现象。而直肠腺癌一般不表达PSA和PAP，更不会同时表达。

3.4  治疗和预后

治疗方法主要包括TURP术、根治性前列腺切除术、内分泌治疗，包括手术和药物治疗，手术如切除睾丸去势治疗，药物去势治疗包括雌激素治疗，口服药物氟他胺、比卡鲁胺治疗，及缓释剂针剂醋酸戈舍瑞林、曲谱瑞林、亮丙瑞林等治疗，化疗，放疗如外放射治疗以及以上方法的联合应用等。临床上主要采用TURP+激素和(或)放疗，而根治性切除术较少，这可能与此病不易发现、发现时肿瘤分期较晚和患者年龄较大不能耐受根治手术等有关。而Christensen等认为导管腺癌行根治性前列腺切除术，术后复发率较腺泡癌高，与导管腺癌手术时肿瘤体积较大，临床分期经常被低估有关。

目前大多学者认为该肿瘤具有侵袭性和转移潜能。Elgamal等认为预后主要取决于：①临床分期；②部位：起源于末梢次级导管的癌比中心初级导管的恶性程度高；③合并前列腺病变：起源于绒毛状息肉的以及台并有前列腺增生的纯导管癌的预后似乎比合并腺泡样腺癌的患者好。

综上所述，前列腺导管腺癌是一种罕见的前列腺腺癌类型，在临床表现、组织结构、病理和免疫组化上有其相应的特点。对于没有前列腺质硬结节和PSA升高的患者，仍应警惕有前列腺导管腺癌的可能性。在因下尿路症状就诊，临床考虑良性前列腺增生而行经尿道前列腺切除术的患者中，病理活检和免疫组化是及时发现前列腺导管腺癌的主要手段。