前列腺导管腺癌在前列腺癌中罕见.早期多因缺乏前列腺质硬结节或PSA升高等典型表现，在临床上易被忽略，确诊时肿瘤分期较晚.我们收治l例以尿频、尿急为临床表现被误诊的前列腺导管腺癌，并文献复习，总结该病的临床表现、病理特征、免疫组化、鉴别诊断、治疗和预后等，报告如下.
1.病例资料
患者，82岁。于2010年6月3日主因“尿频、尿急7年，加重3个月”入院，入院前1年于外院诊断为HPH、膀胧占位，行TURP和TURBT，病理报告分别为膀肤移行细胞癌2~3和l~2级。入院前3年出现肾功能不全，后反复尿路感染，尿培养提示白色念珠菌，行抗真菌治疗等后好转。体检未发现明显异常。辅助检查：尿常规.蛋白质（+），霉菌（+）；尿培养，白假丝酵母菌；PSA2.38ug/L。B超示剩余尿量32ml。MRI提示：前列腺体积无明显增大，内部信号欠均匀，外周带为主，T1W1可见点状高信号影，T2W1呈混杂信号，所示膀恍精囊三角区欠清晰，部分显示精囊腺信号减低，不除外肿瘤侵犯。膀胧充盈欠佳，膀胧壁增厚，内部可见不规则多发结节样充盈缺损。B超引导下前列腺穿刺病理：右中P1N1级，其余部位前列腺增生伴炎症。于同年6月16日行TURP，术中见前列腺组织杂乱，疑似前列腺癌。术后病理结果：前列腺导管腺癌，Gleason8分。二期行前列腺根治性切除术。免疫组化染色PSA为（+），酸性磷酸酶为（+），低分子角蛋白（CKAE）（十）；高分子角蛋白（CK-HW）（+），部分乳头上皮基底部有一层表达良好的基底细胞（图l）；激素受体阴性。行药物等治疗，病情需进一步随访。
2.讨论
2.1临床表现及诊断
在老年男性中，前列腺癌是发病率较高的肿瘤之一。前列腺导管腺癌是一种主要发生在前列腺导管和尿道前列腺部的乳头状肿瘤，是前列腺癌罕见的亚型，发病率低，约占前列腺腺癌的1%2.Mehcow3于1967年首次报告”前列腺导管腺癌主要见于老年人，临床症状主要以排尿梗阻及血尿为多见，且直肠指检常触不到前列腺硬结.早期多因缺乏前列腺质硬结节或PSA升高等典型表现，在临床上易被忽略，确诊时肿瘤分期较晚.前列腺导管腺癌可分为大导管腺癌和次级导管腺癌.起源于尿道周围大导管的大导管腺癌，多表现为外生性生长，在临床上可表现为下尿路梗阻症状、急性尿储留、血尿；起源于次级大导管的次级导管腺癌的临床表现与通常的腺泡型前列腺癌相似，因此在临床症状上较难区别这两者。由于肿瘤发生于前列腺导管，肿瘤体积较小时不易通过直肠指诊发现，只有在肿瘤体积足够大甚至侵及前列腺周围组织时指诊才可发现肿瘤结节。血清PSA水平在前列腺恶性肿瘤的诊断和治疗中获得了非常广泛的应用，己成为前列腺恶性肿瘤最重要的瘤标，但在前列腺导管腺癌中，由于肿瘤起源于导管上皮，分泌PSA的能力较差，因此PSA在肿瘤早期时可无明显升高，只有在肿瘤出现扩散时，才能表现为PSA的升高4。膀胧尿道镜检查是诊断单纯性前列腺导管腺癌的主要手段。
本例患者因排尿梗阻就医，结合直肠指检及术前辅助检查，诊断为前列腺增生，而忽视了前列腺肿瘤存在。因此，对于没有前列腺结节和PSA升高的患者，仍应该警惕有前列腺恶性肿瘤的可能性。为提高确诊率，我们提倡对所有前列腺尿道肿瘤行免疫组化检查。本例也是经术后病理活检检及免疫组化后确诊。
前列腺导管腺癌是一种主要发生在前列腺导管和尿道前列腺部的乳头状肿瘤，是前列腺癌罕见的亚型，由Melieow等，于1967年首次报告。其发病率低，占前列腺腺癌的0.4%~0.8%，主要见于老年人，临床症状以排尿梗阻及血尿多见，且直肠指检常触不到前列腺硬结。早期多因缺乏前列腺质硬结节或PSA升高等典型表现易被忽略，确诊时肿瘤分期较晚“前列腺导管腺癌可分为大导管腺癌和次级导管腺癌”起源于尿道周围大导管的大导管腺癌，多表现为外生性生长，在临床上可表现为下尿路梗阻症状、急性尿储留、血尿；起源于次级大导管的次级导管腺癌的临床表现与通常的腺泡型前列腺癌相似，但在临床症状上较难完全区别这三者。由于肿瘤发生于前列腺导管，肿瘤体积较小时不易通过直肠指诊发现，只有在肿瘤体积足够大甚至侵及前列腺周围组织时指诊才可发现肿瘤结节。血清PSA水平在前列腺恶性肿瘤的诊断和治疗中获得了非常广泛的应用，已成为前列腺恶性肿瘤最重要的瘤标，但在前列腺导管腺癌中，由于肿瘤起源于导管上皮，分泌PSA的能力较差，因此PSA在肿瘤早期时可无明显升高，只有在肿瘤出现扩散时，才能表现为PSA的升高。膀胧尿道镜检查是诊断单纯性前列腺导管腺癌的主要手段.
本例患者因排尿梗阻就医，结合直肠指检及术前辅助检查，诊断为BPH，而忽视了前列腺肿瘤存在.因此，对于没有前列腺结节和PSA升高者，仍应该警惕有前列腺恶性肿瘤的可能性.为提高确诊率，我们提倡对所有前列腺尿道肿瘤行免疫组化检查.本例也是经术后病理活检检及免疫组化后确诊.
2.2病理特征和免疫组化
前列腺导管腺癌病理主要表现为前列腺尿道周围肿物，向外周扩展.组织学上肿瘤主要为前列腺导管高柱状假复层细胞，具有较长的细胞核和丰富的嗜酸及嗜碱性细胞质，肿瘤组织排列成乳头状或筛孔状两种形态，组织学和细胞学特征均类似高分化子宫内膜癌.前列腺导管腺癌依起源前列腺导管部位的不同，可分为大导管腺癌和次级导管腺癌“大导管腺癌在前列腺实质内呈弥漫性大腺泡结构（导管分化），次级导管腺癌大部呈息肉状和菜花状突向前列腺导管，镜下为绒毛管状结构”这两种类型均可出现实体型、筛状型、乳头状、粉刺样和浸润性腺体等组织结构，肿瘤细胞基底部可有CK-HW阳性表达的基底细胞外围，瘤细胞PSA和PAP阳性表达。
对于其组织发生曾存在争论，以往认为来自精阜的Mullerian管残余，故称宫内膜样癌。然而随着认识的逐步深入，目前认为其是发生于尿道和其周围的前列腺导管，肿瘤沿导管和腺泡系统直接蔓延。
前列腺导管腺癌经常伴有前列腺腺泡癌，与腺泡型前列腺癌混合存在约占5%。由此可见，前列腺导管癌与腺泡癌有很紧密联系“目前尚无证据说明在它们之间是否存在相互转化的可能。
2.3鉴别诊断
前列腺导管腺癌在诊断时需与良性前列腺上皮腺瘤样息肉、前列腺尿道的腺瘸样瘤、前列腺子宫内膜样腺癌改变、手术后的假肉瘤样结节、尿道勃膜皱折或特异性或非特异性的增殖性乳头状尿道炎等鉴别。
膀肤尿道镜检查是诊断单纯性前列腺导管腺癌的主要手段”根据肿瘤的大小、形态，膀胧及尿道内合并的病变以及PSA、前列腺酸性磷酸酶、免疫组化检查等可与上述几种疾病相鉴别。
有时前列腺导管腺癌与高分级上皮内瘤样病变较难鉴别，如果病理中存在柱状细胞，乳头状或筛孔状组织形态，粉刺样碎片，则高度提示导管腺癌。
因前列腺导管腺癌的肿瘤上皮的排列可表现为假复层移行上皮，故应与前列腺的移行细胞癌相鉴别，方法主要依靠免疫组化染色，导管腺癌因来源于前列腺导管上皮故PSA和PAP染色成阳性，而移行细胞癌为阴性。多数研究显示肿瘤的AR染色成阳性，说明肿瘤来源于前列腺而不是Mul-lerian管，同时肿瘤可能对雄激素阻断治疗有效“本例患者的AR染色成阴性，可能与肿瘤分化较差、Gleason评分较高有关10。腺癌无论发生在膀胧和前列腺，均可相互累及，部分膀胧腺癌也可表达PSA和PAP闭，但没有CKHW阳性的基底细胞外围现象。而直肠腺癌一般不表达PSA和PAP，更不会同时表达。
2.4治疗和预后
治疗方法主要包括：TURP术，根治性前列腺切除术，内分泌治疗（手术和药物去势治疗），化疗，放疗及上述方法的联合应用等”较多采用TURP加激素和（或）放疗，而根治性切除术较少，这可能与此病不易发现！发现时肿瘤分期较晚和患者年龄较大不能耐受根治手术等有关。
Christensen等认为导管腺癌行根治性前列腺切除术，术后复发率较腺泡癌高，与导管腺癌手术时肿瘤体积较大，临床分期经常被低估有关。
目前大多学者认为该肿瘤具有侵袭性和转移潜能。Elgamal等认为预后主要取决于：（1）临床分期；（2）部位：起源于末梢次级导管的癌比中心初级导管的恶性程度高；（3）合并的前列腺病变：起源于绒毛状息肉的以及合并BPH的纯导管癌的预后似乎比合并腺泡样腺癌的患者好。
综上所述，前列腺导管腺癌是一种罕见的前列腺腺癌类型，在临床表现、组织结构、病理和免疫组化上有其相应的特点。对于没有前列腺质硬结节和PSA升高的患者仍应警惕有前列腺导管腺癌的可能性。在因下尿路症状就诊，临床考虑BPH而行经尿道前列腺切除术的患者中，病理活检和免疫组化是及时发现前列腺导管腺癌的主要手段。
