卵巢甲状腺肿是一种少见的单胚层高度特异性卵巢肿瘤，系畸胎瘤中的一种特殊类型，约占卵巢畸胎瘤的2% ~ 4.8%。甲状腺组织为其惟一或主要成分，少数伴有胸腔积液和腹水，很少合并血清CA125升高。现报道卵巢甲状腺肿合并胸腹水5例( 其中4例合并血清CA125升高) ，并分析其临床特点、原因及与恶性肿瘤的鉴别诊断。
1.资料与方法
1.1 临床资料郑州大学第一附属医院2001 至2010 年收治卵巢甲状腺肿37 例。其中，合并胸腹水5例( 占卵巢甲状腺肿13.51%) 。发病年龄28 ~ 62 岁，平均42.3 岁。其余相关临床资料，见表1。术前1 例行腹腔穿刺抽液送检，性质为漏出液，未见癌细胞，术后常规病理均未见癌细胞。1 例伴有甲状腺功能亢进，余4 例术前未查。
2.讨论
2.1 概述 卵巢甲状腺肿临床少见，好发于40 ～ 50岁。通常无特殊症状，多数患者是以腹部包块、腹胀或腹痛等非特异性症状就诊，病程长短不一，但多在1年内。多数为单侧，良性，偶见合并甲状腺肿大者，约有5%的患者有甲状腺机能亢进症状。本组4例患者术前未查甲状腺功能，1例术前结果异常。少数伴有胸水和腹水，合并腹水( 漏出液) 较多见，多为浆液性黄色透明，少数呈乳糜状或淡血性( 本组4例为浆液性淡黄色，1例为乳糜状) 。其诊断目前依靠病理，甲状腺为成熟畸胎瘤常见成分之一，只有当肿瘤大部分( ＞50%) 或全部为甲状腺成分或者肿瘤中甲状腺组织含量不及一半但伴有甲亢症状( 排除了颈部甲状腺肿所致) 者才可诊断为卵巢甲状腺肿。本组患者术中肉眼见所有肿瘤均为包膜完整结节，表面光滑，灰白色，切面实性部分为红褐色，囊性部分可见透明液体或黄色胶冻样物质。镜下可见成熟的甲状腺组织，可见大小不等的滤泡上皮，为单层立方或低柱状，腔内可见不等量的嗜伊红胶样物，其中1例全部为甲状腺组织，其余4例( 甲状腺组织＞50%) 均合并有其他成熟性畸胎瘤成分，5例均未见恶变组织，术中腹水及术后病理，均未见癌细胞。本病一般预后良好，极少数可发展为卵巢甲状腺癌，甚至发生转移。治疗首选手术切除，根据患者年龄、生育要求、病变性质、临床期别、有无并发症及合并症决定手术方式及手术范围。本组5 例均为良性甲状腺肿，1例未育者行肿瘤剥除术，2例行患侧附件切除术，1例绝经期及1例围绝经期患者，与患者及家属沟通讲明手术风险后，患者及家属要求若为良性，则行子宫及双侧附件切除术，若为恶性则扩大手术范围，根据术中快速冰冻结果行子宫及双附件切除术，随访3年，术后肿瘤均无复发，甲状腺功能正常，肿瘤标记物无异常。
2.2 胸、腹水发生机制 本组5 例均合并有腹水，1例合并有胸水。恶性肿瘤患者由于广泛的腹膜转移、肿瘤播散致淋巴结堵塞、低蛋白血症及营养不良等，多合并有腹水。但盆腔良性肿瘤产生腹水的机制尚无确切的原因，现多认为是肿瘤本身通透性增加或是盆腔肿瘤蒂部的血管扭转或受压所引起； 也有腹膜刺激学说，认为腹膜炎症刺激腹膜、肿瘤压迫导致淋巴管阻塞和腹膜间质水肿及通透性增加，致使腹膜渗出增加而形成腹水； 也有认为下丘脑垂体性腺轴功能紊乱也可能导致腹水产生。胸腔积液的产生，多认为是腹水移向胸腔所致，并证明是通过淋巴系统经膈肌通向胸腔。当盆腔肿瘤切除后胸水及腹水均可自行消失，Santangelo 等报告所有临床症状及胸腹水在术后7 ～ 10 天均可消失，本组术后1个月门诊复查时所有病例均未见胸腹水。
2.3 CA125升高的机制 本组5例患者中4例合并CA125升高，术后病理显示为混合型甲状腺肿。一般认为其CA125 升高与胸腹水产生有关。CA125是一种特异性较高的上皮癌肿瘤标记物，多用于卵巢癌的诊断、鉴别诊断及疗效观察。良性肿瘤CA125 升高的原因目前尚无满意的解释。有学者认为，是因生化因素( 如补体激活、组织胺释放、纤维蛋白降解产物产生等) 、巨大肿瘤的机械刺激、淋巴管阻塞和通透性增加及腹膜间质水肿等。Buttin等认为，CA125 的产生部位可能是腹膜、大网膜和肠系膜间皮细胞，而非肿瘤本身，由于上述原因的刺激可使之产生较多的CA125，导致腹水中CA125 升高从而引起血清CA125 升高，部分可能由于肝脏代谢紊乱降解CA125 减弱或灭活雌激素障碍导致。卵巢甲状腺肿患者胸腹水的产生及CA125 的升高有相互影响的作用。已有报道认为合并胸腹腔积液易引起CA125 升高。
2.4 鉴别诊断 本组5例患者中2例术前诊断为卵巢恶性肿瘤。误诊原因分析如下： ( 1) 对病史、症状、体征缺乏全面分析。两者通常均无特殊症状，但卵巢恶性肿瘤发展较本病迅速，多数就诊时已处于晚期； 两者均有腹水征，卵巢恶性疾病多合并营养不良，低蛋白血症等，且易合并其它系统症状； 盆腹腔脏器、淋巴结及腹膜的广泛种植性转移亦是卵巢恶性肿瘤的一大特点。( 2) 辅助检查。在超声学上卵巢单纯性甲状腺肿多形态规则，边界整齐，肿瘤壁及分隔薄且光滑完整，卵巢恶性肿瘤则形态不规则，边缘不整齐，肿瘤壁及分隔薄厚不均； CA125升高是导致误诊的原因之一，其并不具有完全的肿瘤特异性，在胰腺癌、肺癌等多数腺癌中及子宫内膜异位症、炎症和粘连组织、经期及孕期中也有不同程度的升高。应结合其他辅助检查以确诊，如CA199、AFP、CEA、甲状腺功能检测、腹水中脱落细胞检查等。
2.5 诊断注意要点 本病发病率较低，多数患者是无意中或体检时发现，少数临床症状不典型。本组5例卵巢甲状腺肿合并胸腹水及血清CA125 升高，临床较少见，术前常易误诊为卵巢恶性肿瘤，延误诊治，但此种情况下若没有确诊的证据，细胞学检查找不到恶性细胞，是不能片面诊断的，当临床出现与卵巢恶性肿瘤不易鉴别的盆腔肿块时，应尽早行腹腔镜检查，且术前做好扩大手术范围以及快速冷冻切片病理检查的准备。总之，认真分析病史，细致的妇科检查，全面周密的思考对避免误诊极为重要。
