结核病误诊为血液系统疾病26例临床分析

结核病是一种以呼吸道为主要传播途径的慢性传染病，目前结核病的发病人数和死亡人数仍然居高不下，其中不能早期诊断，不能得到及时的治疗，造成传染源得不到及时控制是主要原因。我科2009年1月—2011年5月收治结核病患者26例，均被误诊为血液系统疾病，现分析如下。

1.临床资料

1.1 一般资料26 例患者中男17例，女9例，年龄最小9 岁，最大54 岁，平均年龄（22±6.8）岁。首诊医院均为综合医院内科，起病到就诊时间3 d~7 个月不等，误诊最长达2个月余。

1.2 临床表现起病时发热25例（其中高热22例），乏力18例，食欲减退15例，皮肤紫癜13例，咳嗽12例，（均呈轻微咳嗽），胸闷8例，咳痰8例，（呈少量白黏痰、无异味），腹痛7例，鼻出血1例。

1.3 实验室检查①血常规：白细胞>10.0×109/L 1 例，<4.0×109/L 5 例，20 例在正常范围；血红蛋白正常5 例，<110 g /L12 例，<90 g /L 3 例，<70 g /L 6 例；血小板计数正常3 例，<100.0×109/L 5 例，<50.0 ×109/L 10 例，<20.0×109/L 8 例。②尿常规中可见隐血阳性2 例，尿蛋白阳性1 例，余未见异常。③3 例痰找抗酸杆菌阳性，其余为无痰或阴性。④4例可抽出胸水呈黄色，化验呈渗出液，胸水中均未找到抗酸杆菌。⑤B超显示一侧或双侧胸腔积液6例，腹腔中可见肿大的淋巴结5例。⑥12例做骨髓穿刺结果均排除恶性血液病。⑦2例胸部CT提示纵隔淋巴结肿大。

2.结果

来我院前曾经误诊为淋巴瘤5例，血小板减少性紫癜13 例，贫血原因待查5例，发热原因待查2例，过敏性紫癜1 例。来我院后确诊为血行播散型肺结核3例，继发性肺结核和（或）结核性胸膜炎10例，结核性多浆膜腔积液和（或）腹腔淋巴结核10例，纵隔淋巴结核3例。

强化治疗阶段采用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇治疗，剂量根据病情及年龄有所调整。治疗期间有3 例出现不良反应，1例肝功能异常，1例胃肠道不适，1例白细胞降低。治疗1个月~2个月病情均明显好转出院。

3.讨论

3.1 结核病可导致血液系统的异常，发生继发性贫血、白细胞减少或增多、血小板减少，有的可出现类白血病样反应、弥散性血管内凝血、紫癜及罕见的骨髓纤维化。随着结核发病率的逐渐回升，无明显临床症状及典型影像学表现的结核病患者亦逐渐增多，这些隐性结核杆菌感染者一般无明确感染灶和明显结核杆菌感染的症状，而是以典型的血液病的表现，如贫血、白细胞减少、血小板减少等赴综合医院就诊，血液学和骨髓检查也符合相应的血液病诊断，因此很容易被误诊为血液病.

3.2 淋巴结核以颈淋巴结核多见，也有胸、腹腔淋巴结核，腋窝淋巴结核，纵隔淋巴结核等。成人纵隔淋巴结核症状不典型，因为淋巴结部位较特殊，不易获得细菌学及病理学依据，致使诊断困难，易引起误诊和漏诊。本组5例误诊为淋巴瘤的患者中有2例存在持续高热、纵隔淋巴结肿大，应用抗生素治疗后无改善，临床表现及相关检查符合淋巴瘤的特点，同时患者的结核症状并不典型，故导致误诊。纵隔淋巴结核易误诊为纵隔淋巴瘤，结节病及肺癌的纵隔、肺门淋巴结转移等。其特点有：常有结核患者接触史，慢性结核中毒症状，如低热（多以午后为主）、乏力、盗汗、纳差等全身症状，常侵犯多组淋巴结，易于融合，肿大淋巴结周围常有浸润阴影，肿大淋巴结可液化或部分钙化，淋巴结液化的患者临床可出现长期高热症状，时间持续1个月到半年不等。胸部增强CT 显示纵隔淋巴结肿大，呈不规则环状增强和均匀增强，中心见低密度区不强化，此表现有助于结核诊断。胸部X 线片及CT 显示纵隔淋巴肿大者，结核菌素试验（PPD）基础上如未触及浅表淋巴结，可试行超声检查，在B 超定位后行浅表淋巴结活检从而取得病理诊断。如气管旁和上纵隔淋巴结肿大明显者，可在B 超或胸部CT 定位下行淋巴结穿刺物细菌学及细胞病理学检查；隆突下、气管、支气管淋巴结肿大者，可行支气管镜下经管壁针吸活检，行结核菌及病理检查。胸腔镜检查纵隔淋巴结摘除病理学检查具有确诊价值，诊断性短期抗结核治疗也是鉴别诊断的重要方法。

我国的结核病疫情非常严重，为及时发现结核感染，诊断结核病，及时给予预防及治疗，避免延误病情，错过治疗的最佳时机，造成更大范围的结核传染。以血液系统异常为主要表现的患者在就诊时，接诊医师应考虑到结核的可能性，在询问病史时了解患者是否有结核患者接触史，并进行PPD 试验以及胸部的X 线检查。对于曾有密切的结核患者接触史，PPD 强阳性以及肺内有陈旧性结核病灶、未予正规抗结核治疗的患者，应在完善血液系统相关检查的同时给予预防性抗结核治疗，动态观察患者用药后的病情变化，以明确诊断。对于接受正规抗结核治疗已治愈的患者，也应复查胸部X 线片，除外结核复发所致血液系统异常的可能。