CT在肺内孤立结节诊断中的临床应用

肺内孤立结节（SPN）是肺内病变的常见影像学表现。指肺内孤立存在圆形或类圆形，边界清楚，直径小于3 cm 的病灶，包括有钙化及空洞的结节。其种类较多，治疗和预后亦不相同，目前CT 检查已成为诊断肺内孤立结节病变的首选及不可或缺的影像学检查方法。本文回顾80 例肺内孤立结节患者的影像学资料，分析其CT 表现特征及鉴别诊断要点，并结合文献进行讨论，以提高正确诊断率。

1.资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2003 年3 月—2011 年8 月间80 例临床资料完整，且CT 检查为肺内孤立结节病变的患者，男51 例，女29 例，年龄8 岁~86 岁。8 例无症状，因体检、创伤或住院常规检查发现而行CT 检查，余72 例临床表现主要包括胸痛、咳嗽、咳痰，痰中带血，贫血，肺外症状，杵状指，乏力、发热、消瘦、贫血等。所有病例均经临床病理抗炎治疗证实。

1.2 方法 使用安科ASR- 800 型螺旋CT 扫描，所有病例均行常规CT 平扫，层厚层距均为10 mm，结节层面行高分辨率CT（HRCT）。60 例同时行增强扫描，经肘静脉注入80~100 mL碘普罗胺（300 mgL/mL）对比剂，动脉期25 s~30 s，静脉期70 s~80 s，除常规肺窗纵隔窗外，调节窗宽窗位显示结节特征。

2.结果

2.1 病灶发生部位。发生在肺尖部及下叶背段的多是结核球，本组确诊7 例，其中5 例发生在上述部位。肺炎性假瘤6 例，5 例发生于中下叶。叶间裂积液5 例均位于斜裂内。良性肿瘤13 例，恶性肿瘤49 例。肿瘤在肺内分布上无差异性。

2.2 病灶内部结构。从本组病例归纳总结来看，病灶内钙化的形态比钙化的有无更有意义，钙化形态有弥散性，点状、爆米花状和层状，本组有1 例结核球，CT 显示为层状钙化。密度均匀的软组织内有上述钙化，良性的可能性明显增大，本组共有9 例良性肿瘤可见上述钙化。而在恶性肿瘤中，沙砾样钙化或无定型钙化较多见，病理基础被认为是恶性肿瘤包裹原有的钙化肉芽肿或恶性肿瘤营养不良性钙化。空泡征可能为周围性肺癌所见。空洞改变，厚壁偏心，内有壁结节多为恶性肿瘤。而内含气体及支气管像则炎性结节可能性大。

2.3 结节病灶的周缘特征：①边缘，良性病灶常常为境界清楚，边缘光整，但也有少数恶性结节及多数转移瘤的边缘光滑整齐，可能为结节压迫周围的肺泡产生泡形肺不张所致。毛刺状边缘特别是短毛刺状高度提示为恶性结节，本组49 例恶性肿瘤中有短毛刺状的为36 例，占恶性肿瘤的73%.典型的毛刺是结节周围排列整齐的短线状影，而炎症结核所致的结节边缘毛刺较长，粗细不均，长短不一，有时与周围胸膜或卫星灶相连。②分叶征，亦称脐凹征，指肿瘤边缘凹凸不平而呈花瓣样突出，该特征多见于恶性结节，而且切迹越深，肺癌的可能性越大，本组49 例恶性肿瘤中，有30 例，占61%.本组病理证实的2 例小细胞未分化癌，均见深分叶状改变，深分叶越明显则恶性程度越高。有2 例良性肿瘤可见浅分叶状边缘。

2.4 结节周围卫星病灶，在一个光滑的结节周围出现卫星灶，强烈提示为结核瘤，本组7 例中有5 例有该表现。

2.5 胸膜凹陷征，指肺周围部的结节边缘伸向胸膜，并牵引胸膜的线状影，当胸膜增厚，并与结节边缘粘连，形成三角形影像，称为胸膜凹陷征。多见于周围型肺癌，本组49 例恶性肿瘤中，有24 例周围型肺癌有此征，占48%.当然也可见于结核球及炎性假瘤，但局部未见形成切迹。

2.6 气管血管束的改变，与结节相邻支气管的截断阻塞管壁局限性增厚，血管侵犯者多为恶性。与结节相连支气管扩张和狭窄相间出现，血管壁无局限性增厚者多为良性。

2.7 增强扫描。我院近几年来加强了胸部结节的增强扫描，重点是肺癌、结核球及炎性假瘤这三者结节的鉴别。本组病例共行增强扫描60 例，占75%. 恶性肿瘤明显强化，强化程度≥33 Hu，而结核球无明显强化，两者的强化CT 值与强化程度有显著差异。而且强化形态也有所不同，肿瘤多以完全强化为主，结核球不强化或以环形强化为主。病理所见为恶性肿瘤内有异常的毛细血管，而结核球主要为纤维包膜包裹干酪性坏死物，缺少血管成分，因此无明显强化。炎性假瘤的强化程度为30 Hu，与恶性肿瘤增强扫描强化程度及强化形态无明显差异，均为富血供状态。有报道快速增强扫描，用测量的CT 值做出时间- 密度曲线，虽然增强程度无显著差异，但曲线的形态会有所不同：肿瘤将呈光滑弧形上升曲线，而炎症性表现为锯齿状上升。

3.讨论

3.1 肺内孤立结节是胸部多种疾病在肺内形成的影像表现，所以是现代影像学中诊断的难题之一。普通X 线受诸多因素的影响，如肋骨、心影、膈肌等，对隐匿区小病灶的检出受限，特别是对于小于1 cm 的结节容易遗漏，与肿瘤的早发现、早诊断、早治疗相矛盾。而CT 有其独特的优势，重叠部分少，密度分辨率高，图像质量稳定，是诊断结节性病灶的最佳检查手段。

3.2 作为一名合格的影像诊断医师，应紧紧结合临床表现及病理改变，遵循解剖是基础，病理是关键，临床是参考，影像是重点的诊断原则。结节的发生部位及年龄段亦是很重要的参考价值，本组病例中71%的结核球发生在上叶；40 岁~50 岁之间的肺内结节肺癌的可能性大，但部位无规律可寻；本组见到1 例以肺外症状就诊的患者，主要是杵状指改变；胸部检查为周围型肺癌。

3.3 高分辨率CT（HRCT）的检查意义极为重要，可对结节整体分析，从结节的形态、边缘特征、内部结构、有无钙化及钙化类型、肿块的周围情况及与邻近血管关系等方面进行鉴别，从本组病例来看，要比常规CT 发现上述特征的比率高得多。而且边缘特征是影像鉴别的重中之重。

总之，CT 可清楚显示肺内孤立结节（SPN）病变，仔细观察其CT 表现，同时结合临床资料及相关实验室检查，窗宽窗位的适当选择综合分析结节的各种表现，有助于鉴别诊断，绝大多数能作出正确诊断。