【摘要】目的 探讨经胃腹腔内镜技术在不明原因腹水患者疾病诊断中的价值。方法 对12例经影像学及穿刺液培养和细胞学检查及其他相关检查难以明确原因的腹水患者经胃开口行腹腔内镜检查。结果 12例患者均明确了病因， 阳性率100%。其中恶性肿瘤5例， 腹腔结核6例， 肝硬化腹水1例。患者术后均恢复顺利， 创伤小， 腹部无瘢痕， 无并发症发生。结论 经胃诊断性腹腔内镜技术对不明原因的腹水患者安全有效。
【关键词】腹水； 鉴别诊断； 腹腔内镜； 经自然孔道胃镜外科技术
腹水是各种病因引起腹腔内游离液体的积聚， 在临床上是一种常见病， 原因很多， 且常常是许多严重疾病的信号。但腹水的病因诊断相当困难， 常经多次影像学检查、实验室检查及相关检查后仍不能确诊， 给患者的身心及经济带来很大的负担。我们利用腹腔内镜通过胃进入腹腔， 对12例病因不明腹水患者进行了检查、诊断、分析， 结果如下。
1.资料与方法
1.1一般资料 选择2008年4月至2009年5月我院消化内科收治的12例住院患者， 男7例， 女5例， 年龄14~ 51岁， 平均年龄( 35 +2.3)岁， 临床表现： 腹胀12例、低热9例、消瘦8例、腹部肿块2 例， 病程10 d~ 3个月。腹水均为渗出性， 且经过腹腔穿刺液培养和细胞学检查以及各种影像学(包括B 超、CT 和MRI等)、PPD实验及胃肠镜检查难以确定诊断。
1.2 方法 患者术前常规禁食6 h， 开放静脉通道， 吸氧， 心率、血压和血氧监测， 保持自主呼吸良好。静脉注射咪哒唑仑、地西泮及哌替啶， 胃镜常规观察胃内情况， 在胃体前壁选择穿刺点， 氩气刀切口后用扩张球囊將胃壁行钝性扩张(见图1)， 制造胃壁通道至腹腔(见图2)。经胃壁通道进胃镜入腹腔进行腹腔内镜检查，检查完毕后用钛夹封闭胃壁开口。
2.结果
本组12例患者中， 12 例均明确诊断， 确诊率100%。诊断腹腔恶性肿瘤5例， 其中病理诊断腹膜恶性间皮瘤1 例， 腹腔结核6例， 肝硬化腹水1例， 术后24 h后可进饮食， 术后1个月复查胃镜观察患者伤口愈合良好， 创伤小， 腹部无瘢痕。渗出性腹水在内镜下浑浊、有绿、黄、白、红等颜色， 有漂浮物(纤维素)、脱离物； 漏出性腹水清亮， 无色或白色， 无漂浮物、脱离物。见图3、4。
3.讨论
1998年，经自然孔道内镜外科技术(NOTES)的概念首次被提出， 2004年KALLOO等首次报道了经胃途径内镜下腹腔探查及肝活检的研究。实验猪术后24 h内恢复进食， 14 d后内镜检查显示胃切口完全恢复。同时尸检表明肝活检部位完全愈合， 无腹腔感染的迹象。此项研究首次证实NOTES 的可行性。目前在动物模型上， 研究者已经采用NOTES技术成功地进行了腹腔探查、组织活检、输卵管结扎、胃脾切除、胃肠道吻合和胆囊切除等多种手术。因为没有通过腹壁的穿刺， 所以接受NOTES的患者无腹壁损伤、体表无手术瘢痕， 彻底消除了腹壁损伤后引起的术后疼痛及由穿刺点所引起的切口感染、切口疝等相关并发症；减轻了术后机体炎症反应的程度， 降低了术后全身并发症发生率； 减少了术中、术后麻醉药物和镇痛药物的用量； 由于手术创伤性小， 加快了患者术后恢复过程，缩短了住院时间， 减少了住院费用。
我们利用胃镜经过胃前壁开口进入腹腔， 对腹水患者进行腹腔内观察并取病理活检， 使所有患者得以确诊。我们体会到利用软式内镜行腹腔内镜检查相比于硬式腹腔镜有如下优势： ( 1)克服了硬式金属腹腔镜杆部硬而不可弯曲的缺点， 具有定位容易、图像清晰、可远距离观察、视野好、能360..旋转的优势； ( 2)操作方便、创伤小， 腹壁无瘢痕， 起到了美容的效果； ( 3)利用单一孔道路径可完成包括观察、照明、活检及简单治疗； ( 4)疼痛轻、恢复快、应激反应小、腹腔脏器影响小； ( 5)无需全身麻醉， 利用咪哒唑仑、地西泮及哌替啶等药物采用深度镇静来协助完成操作； ( 6)费用低廉， 住院时间短。( 7)通过活检孔道可置入各种治疗设备， 在取活检过程中如有少量出血， 也可进行内镜下的止血治疗， 保证了腹腔内镜活检检查的安全。
腹腔结核约占全身结核病的5%， 次于肺、肠结核。可发生于任何年龄， 以20~40岁最多， 男女比例约1：2。早期常以渗出为主， 表现为腹水， 随病情发展， 结核菌增殖及播散， 则表现多样性， 诊断较为困难，本组12例腹水患者中有6例病理确诊为腹腔结核， 而经过其他相关检查， 在身体其他部位未发现结核征象，包括PPD实验等也无明确阳性结果。因此， 对不明原因的腹水及腹痛患者， 应及时行腹腔内镜检查。
腹腔内镜检查诊断的成功在于尽可能减少并发症的发生并最大程度且准确地获得组织标本。为确保检查的成功及患者的安全， 我们认为须注意以下几点：( 1) 严格掌握适应证， 术前须完善查血常规、凝血功能、心电图等常规检查， 术中严密检测患者的心率、血压、呼吸等生命体征。( 2)对于腹水量较大的患者， 术前可留置腹腔置管， 连续放2~ 3 d腹水， 2 000~ 3 000mL /d， 以适当减轻其腹腔压力并缓解症状， 而无需将腹水放干净， 因为在腹腔内镜检查过程中可利用内镜观察并抽吸腹水。( 3) 术前积极调整患者的机体状况， 避免严重低蛋白及电解质紊乱， 尽量保证血清白蛋白30 g /L以上。( 4)器械严格消毒， 手术间保持无菌状态。术后适当应用抗生素防治感染。( 5) 术前对拟手术的患者行常规胃镜检查， 保证胃前壁及周围部位无明显溃疡的病变。( 6)在取病理活检时要选择典型病变多点、多处活检， 在尽可能的情况下多取组织保证诊断的确切。( 7)取活检后注意内镜下观察活检部位的渗血情况， 必要时行内镜下APC 止血治疗， 避免检查后腹腔内出血， 术后可留置胃管， 观察引流液情况并注意腹部体征变化。
