发热7天,头晕、头痛、视物成双及行走不稳2天

2012-04-28 09:50 来源:丁香园 作者:chengyiduohao
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chengyiduohao:

一般情况:女性,48岁。

主诉:发热7天,头晕、头痛、视物成双及行走不稳2天。

现病史:患者于2012年3月23日出现流清涕,轻度咽痛,声音略嘶哑,自测体温在37.5℃,未诊治。3月28日晨起患者自觉头晕伴有视物旋转及恶心呕吐,有饮水呛咳,同时出现视物成双及行走不稳,向各方向注视时均有复视,无单眼复视,单眼行走时仍有行走不稳,同时有头痛,主要为右侧颞枕部及后颈部疼痛明显,难以忍受,血压为170/90mmHg,3月30日入院治疗。

既往史:16岁左右行扁桃体摘除术,术后恢复良好。否认口服避孕药史。否认房颤、风湿性心脏病及冠心病病史。否认高血压及糖尿病病史。

个人史:生于北京,生长发育正常。今年2月及3月分别到日本韩国旅游,否认进食当地生肉及生鱼。否认宠物接触及昆虫咬伤史。无烟酒嗜好。

月经及婚育史:月经规律,未绝经,育1子,体健。

家族史:父患脑梗塞,母体健。否认家族中遗传疾病史。

神经系统查体:血压为140/90mmHg,神志清楚,言语流利,高级智能正常。眼球运动灵敏,各向注视无露白,自觉向各方向注视均有复视,不能辨别实像或虚像,无单眼复视。有自发性及各向注视时均出现的向左的旋转性眼震,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,光反应灵敏,额纹对称,面肌力量正常,听力正常,咽反射减弱,转劲耸肩有力,伸舌居中。四肢肌力Ⅴ级,左侧上下肢腱反射略活跃,双侧病理征阴性,右侧面部及左侧上下肢痛觉减退,右侧跟膝胫试验不稳准。闭目难立试验睁闭眼均不稳。颈部血管听诊未闻及杂音。桡动脉及足背动脉搏动良好。

辅助检查结果:Holter正常。心脏彩超正常。肿瘤标记物正常。未发现肿瘤征象。腰穿:外观清亮,压力190mmH2o,白细胞80,单核/多核为60/40,总细胞130,糖0.7mmol/L(当时指血糖6.2mmol/L),蛋白0.66g/L,氯化物124mmol/L。应楼下战友要求,已经重发,感谢关注。其他序列均正常,和本影像同层面的T1,T2及FLAIR均看不出明显的病灶。

问题:1本病人是Wallenberg综合征么?2中年女性,月经规律,无口服避孕药史,无脑血管病危险因素,脑梗塞原因是什么?3患者头痛明显,同脑梗塞有相关性么?4患者以”上感“及发热起病,同脑梗塞有相关性么?5患者既往扁桃体手术同脑梗塞有相关性么?

yangyanghuazhong:女性,48岁。发热7天,头晕、头痛、视物成双及行走不稳2天;既往体健;查体:饮水呛咳,眼震,右侧交叉感觉障碍,左侧上下肢腱反射略活跃,右侧跟膝胫试验不稳准,闭目难立试验睁闭眼均不稳。

辅助检查:细胞正常,蛋白升高

定位:右侧脑干,小脑,动眼神经可疑。

定性:1:炎症?2血管性?

综合诊断:1:脑干脑炎2:脑梗塞(延髓背外侧综合症,复视不能解释)

个人倾向于脑干脑炎:感冒后,急性起病,无血管危险因素,查体定位于脑干小脑,辅助检查见蛋白细胞分离(杜汶泽待排)。

疑点:脑脊液糖怎么这么低?

下一步诊疗计划:免疫治疗。

编辑: zhoudawei

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