[前言]
要想作出正确的X线诊断，质量好的X光片是必不可少的。而在实际诊疗中，拍摄质量高的X光片是有相当难度的。但是，即便X光片的质量不好，只要能按照正确的思路考虑诊断，就会发现诊断过程中哪里存在问题，从而能往正确方向修正思路。中村提出的“胃癌的三角”就是胃癌诊断中必须的基本思考方法之一。所谓“胃癌的三角”是指由癌的发生 “地点”，癌的“组织形态”和癌的“肉眼形态”的三方面所组成的相互关系。
在这里，我们从胃癌X线诊断的角度来讨论“胃癌的三角”。
[关于胃癌发生“地点”]
胃癌发生于胃粘膜。肿瘤病理学将肿瘤定义为模仿发生组织细胞的形态及机能，不受宿主的制约，有自主发育增殖能力的细胞群。也就是说，癌细胞和组织呈现与其发生的地点即粘膜上皮细胞及组织的形态相似的形态，从组织发生学和纯形态学上可将其分为两大组织形态，这两大组织形态的癌组织则呈现各自特异的进展形式，形成不同的肉眼形态。然而，胃粘膜上皮随着年龄增加，其组织构成会逐渐变化。胃粘膜的构成上皮可分为胃底固有腺粘膜和肠上皮化生粘膜。胃固有粘膜又可分为幽门腺，胃底腺，贲门腺粘膜。贲门腺与幽门腺粘膜在组织学上形态几乎是一样的，所以可基本分为胃底腺和幽门腺粘膜的两大类。胃粘膜在到达一定的年龄后会开始出现肠上皮化生。肠上皮化生从幽门腺粘膜的胃下部小弯或贲门部小弯开始，随着年龄增加向胃上部大弯侧扩大（即腺边界的移动）。如果将没有肠上皮化生的胃底腺粘膜定义为胃底腺粘膜领域，则在有肠化的幽门腺粘膜领域与胃底腺域之间存在粘膜的质的构成上的边界。这个边界被称为腺边界或萎缩边界（以下称F线）。粘膜萎缩非常轻的观察不到中间带，而是从幽门腺域直接过渡到胃底腺域。而在萎缩相对严重的胃中，可以在腺边界处观察到中间带，中间带粘膜中可见肠上皮化生和胃固有粘膜混合存在或是观察到没有肠化的胃底腺粘膜斑块状的出现。（下文中称邻接胃底腺粘膜的中间带的起始部为f 线，F线与f线间的部分就是中间带粘膜）。中村把没有肠化的胃底腺粘膜连续出现的领域的边界定义为F线（F-line），把斑状出现胃底腺粘膜的领域的边界线称为f线（f-line）。根据萎缩程度的不同，腺边界可能是只有F线，没有中间带；也可能是可以看到F线和f线，其中间有一定宽度的中间带。
肠上皮化生的程度根据年龄和性别而不同，近年来，研究注意到萎缩性胃炎的原因可能是幽门螺旋杆菌的感染，相同性别和年龄的人也会看到程度完全不同的萎缩。它们间的关系以及与癌发生的关系都会逐渐搞清。中村的研究成果显示，一般男性比女性早十年开始出现肠化，同年龄的男性的肠化程度也要高于女性。两者间有10年的年龄差别。切除胃标本中的粘膜皱襞的起始部基本与F线一致，在X线诊断中可从胃小区纹理推断F线的位置。如上所述，胃粘膜的质的构成根据年龄、性别、解剖学的部位发生不可逆的变化，从其中发生的胃癌的组织形态当然有所不同。中村等将胃癌组织形态分为未分化癌和分化癌两大类，从胃固有粘膜上皮发生的是缺乏腺管形成的低分化~未分化腺癌，从肠上皮化生粘膜发生的是呈现大型腺管形成的分化型癌。这两者之间在临床病理学方面也存在着明显的差异。
[从胃小区像中判断胃粘膜的萎缩程度]
X线诊断中，F线基本与胃腔充分伸展下的气钡双重造影中所观察到的粘膜皱襞小弯侧的起始部是一致的。但是双重造影中的粘膜皱襞根据空气量的不同会消失或出现。作为大致判断的方法是比较有用的，但更为准确的粘膜萎缩程度的判定应该将胃小区纹理 作为指标。胃小区纹理指小区间沟及小区隆起所形成的颗粒状图样，根据其颗粒的大小及颗粒间沟的宽度来判断。
固有粘膜萎缩的初期阶段，可以看到在平坦的粘膜面上出现浅沟，形成细密的网状阴影（网状化）。开始出现萎缩后，可以看到一部分浅沟形成较深的沟，粘膜被分为大的颗粒（分区化）。萎缩进展至中等程度时，深沟扩大，浅沟也变成深沟，大的颗粒被分割为中等大小的颗粒（颗粒的分割）。萎缩更加严重时，颗粒继续被分割成更小的颗粒（颗粒的小型化）。随着萎缩的进展，深沟扩大融合，导致颗粒间距加大，颗粒的形状及大小变的不均匀（颗粒间距扩大及颗粒大小的不均匀化）。固有粘膜萎缩的末期，腺体基本小时，腺窝上皮，腺实质均极端减少，粘膜固有层变薄，颗粒间的沟回变浅，粘膜面的细密颗粒状图案或颗粒消失，粘膜面变得平滑。（颗粒的微小化~消失）。
颗粒间距的宽度与粘膜的萎缩程度成正比。颗粒间几乎无间距的（小于0.5mm）表示粘膜萎缩很轻，间距中等或高度扩大的（大于0.5mm）表示粘膜萎缩程度中~重度。颗粒较大的粘膜萎缩较轻，颗粒变小，或消失的表示萎缩程度的加重。要注意的是，尽管出现频率较低，颗粒很小但不伴有颗粒间距增大的情况往往有可能表示此为不伴有肠化的粘膜萎缩。相反，看到颗粒很大但颗粒间距也很宽的要考虑伴有肠化的所谓的萎缩增生性胃炎（也就是竹本所说的隆起型肠上皮化生）。
[关于癌的组织形态]
癌的组织形态可从纯形态学、组织发生学、组织化学方面来分类。中村从纯形态学的及组织发生学的角度将胃癌分成分化癌和未分化癌两大类。从组织发生学的角度来看，未分化癌来自胃固有粘膜，分化癌则来自肠化粘膜。这两个组织形态间不仅有形态或组织学的差异，临床病理学方面也有明显的不同。即未分化癌比分化癌平均年龄小10岁，女性较多。肉眼形态上，分化癌几乎都是隆起型癌，而凹陷型的60~70%都是未分化癌。换个角度看，未分化癌几乎都是凹陷型，分化癌约60%是凹陷型。从转移复发的角度看，分化癌的血行转移和肝转移，肺转移及骨髓转移多，而未分化癌的淋巴转移和局部淋巴结复发、腹膜转移多。临床诊断上最为重要的就是根据其组织形态的不同发现其X线、内镜表现的不同。
[关于癌组织形态与肉眼形态]
早期癌肉眼形态分为隆起型，平坦型和凹陷型。癌病灶要比正常粘膜（包括肠化粘膜）容易出现溃疡或糜烂，所以直径5mm以上的癌极少有平坦型的。未分化癌几乎都是凹陷型，分化癌约60%也是凹陷型。肉眼形态上，分化癌几乎都是隆起型癌，而凹陷型的60~70%都是未分化癌。分化癌发生于肠化腺管，肠化粘膜上皮的分裂带在腺底部，癌一边形成腺管一边块状增殖。未分化癌发生于胃固有腺管，固有粘膜上皮的分裂带在腺体颈部癌细胞穿过基底膜，浸润至粘膜固有层的间质。因腺颈部被破坏导致腺管萎缩脱落，粘膜变得脆弱，易形成凹陷型。
[“地点”、 组织形态与肉眼形态]
1． F线内部领域即无肠化的胃底腺域
可以肉眼观察到粘膜皱襞的范围。但是40~50岁以下的女性的F线往往存在于胃体下部，所以气钡双重造影观察不到粘膜皱襞的地方也有可能是胃底腺粘膜领域。因此，不能仅仅依靠观察皱襞来判断，还要仔细看胃小区纹理。固有腺粘膜没有萎缩或萎缩极轻的领域里发生的癌是未分化癌，几乎都是凹陷型。而且这个领域内的良性消化性溃疡是极其少见的，所以在F线内部领域内观察到溃疡病变时，将其判断为未分化癌是基本正确的。同时，F线内部领域内发生的未分化癌中2cm以下的病变中也有70%已浸润至粘膜下层，所以即便肉眼表现能判断为粘膜内癌的也要考虑其为粘膜下层癌或进展期癌。另外，这个领域的未分化癌中进展为皮革胃的病变也很多，所以发现这个领域的早期胃癌病灶极为重要。
2． F线邻近领域
即组织学上胃底腺粘膜，幽门腺粘膜和肠化粘膜混在的中间带领域，是F腺正在移动的区域。判断这个领域的癌的组织形态时要注意癌病灶的大小。因为癌病灶的大小是其发生时期的尺度。比如，大于2cm的癌病灶，在其发生时很可能还位于F线内部领域，所以此癌很可能是未分化癌。这个领域是消化性溃疡的多发部位，须与溃疡合并型胃癌（IIc+III型~III+IIc型）鉴别。另外，也是糜烂的多发部位，可以观察到各种糜烂修复过程中的变化（再生性息肉，伴有隆起的疣状胃炎等），须与小胃癌病变鉴别。
3． F线外部领域
该领域包括胃窦部，是胃癌的多发领域。30岁以后出现肠化，随着年龄增加该领域逐渐扩大。所以推断该领域的癌的组织形态时，要考虑到背景粘膜因年龄或性别引起的质的变化。肠化粘膜占优势时，分化癌的发生频率增加，分化癌可能是凹陷型也可能是隆起型，所以鉴别时要结合X线和内窥镜表现的特征。
消化性溃疡多发于腺边界，腺边界随着年龄增加而发生不可逆的变化。这点可应用于日常诊断中。通过溃疡的位置来大致推断其良性恶性。如年轻人的胃角部有溃疡疤痕，胃体部有活动期溃疡时，胃体部溃疡要考虑为恶性的。而老年人在胃体部有溃疡疤痕而胃下部有活动期溃疡的话，因为老年人胃的腺边界是上移的，所以胃下部的溃疡要考虑是恶性的。
[凹陷型病变的良恶性指标]
显示与周边正常粘膜不同的上皮图象（颗粒状阴影或小区像），同时形成一个不同于周边粘膜的面的病变，首先要考虑其为上皮性病变。凹陷面小于10mm时，一般为良性溃疡疤痕或局部的萎缩粘膜，超过10mm的须考虑恶性病变。凹陷面小于10mm时考虑其为良性溃疡疤痕或局部的萎缩粘膜（实际较少见），超过10mm的凹陷面要考虑恶性病变的可能。另外，要注意中间带领域的多发性溃疡疤痕，会因为粘膜产生的萎缩变化而看起来形成较大的凹陷面。良性溃疡疤痕与恶性的鉴别点是凹陷面及其边缘没有恶性（癌）的表现。肉眼下或X线上判断良恶性主要从凹陷面、凹陷的边缘或邻近部分以及周边粘膜等方面来鉴别。下面我们分别讨论癌的两大组织形态的各个方面的特征。
1． 分化癌
与未分化癌相比，周边黏膜萎缩明显，且多伴有肠化。癌粘膜表面由分化了的癌上皮细胞构成。表面形态即使有凹凸不平的颗粒状变化也较轻。凹陷本身较浅，凹陷面大多较平滑（质量好的X光片上能看到颗粒状阴影即上皮的图象）。另外，病变上形成过较深的糜烂或浅溃疡，并修复再生后可看到粗大的近似于圆形的颗粒状隆起。分化癌向周边粘膜特别是粘膜较脆弱的部分（小区的间隙，小区的底部）如同渗透般的块状的侵润，而且该部容易萎缩并易生成糜烂，所以癌侵润部的边缘呈不规则的锯齿状，如同被蚕咬过一样（蚕食状）。
一般来说，由于分化癌进展时压迫周边正常粘膜，容易形成边缘隆起。当边缘隆起是由癌的粘膜内增殖所造成时，边缘隆起部肉眼上表现与较低的IIa病灶相似，呈粗大的大小不均一的颗粒状。颗粒的凹陷侧呈蚕食状。可用同样的办法粘膜皱襞的凹陷边缘的表现。在凹陷面的边缘呈现突然的中断或变细的较少见，大多是形成较缓的粗大或细小，直至凹陷面的中央。另外，尽管非常少见，分化癌中会有胃型的癌，这类癌进展于粘膜的中层或表层，形成肉眼形态很少见的IIb型。
2． 未分化癌
与分化癌相比，周边粘膜的萎缩大多较轻。癌从多个腺管的颈部发生，破坏腺管颈部，浸润至粘膜固有层的间质。浸润部的腺管易萎缩脱落，所以癌发育的初期呈现萎缩粘膜的表现。形成未成熟的腺管在粘膜中间层进展的癌也大多比非癌的周边更为萎缩，胃小区纹理混乱。随着时间的推移，粘膜面上逐渐形成大小糜烂或溃疡，或由于其再生修复而形成大小不等的颗粒状的凹凸。病灶内部有未被浸润的粘膜存在时该粘膜被称为‘圣域’（不同与再生结节或再生颗粒）。当然，未分化癌中也有形成腺管的，其表现类似与分化癌。凹陷边界呈断崖状，粘膜皱襞在凹陷边缘呈突然的中断或变细。癌组织向周边粘膜弥漫性的浸润，边缘粘膜呈轻度隆起。但比分化癌的隆起要低且坡度平坦，皱襞在凹陷边缘部突然中断。
参考文献
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