34岁男性，无明显诱因咯血2小时

一般情况：男,34岁

主诉：咯血2小时

现病史：因无明显诱因突然咯鲜红色血2小时， 总量约200 ml,急诊入我院呼吸科。血压300/170 mmHg，予止血敏，止血芳酸，心痛定（10mg含服)治疗,血压持续在240 ~ 260/140~157 mmHg,后转入心内科。起病后无头痛、头晕,恶心、呕吐、视物不清。不伴出汗、抽搐、手抖、心悸、呼吸困难及面色苍白等症状。

既往史：高血压病史4年余,最高达180/110 mmHg。长期以来伴有头痛,头晕不适,间断服用复方降压片,血压能降至正常。否 认高血压家族史。

入院查体：一般情况可，左上肢血压225/150 mmHg, 右上肢220/145 mmHg,两下肢血压均为260/175 mmHg;双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界向左下扩大,心率96次/分，律齐,心尖部及主动脉辦第二听诊区可闻及Ⅲ/6级收缩期吸风样杂音,腹平软,无压痛,腹部及背部未闻及血管杂音。

辅助检查：尿常规:蛋白（+ + >,红细胞（+ + + + )；血钾:3.52 mmoi/L，肌肝 171 μmol /L,尿素氮 8.70 mmol/ U。

心电图:左室肥厚伴劳损,完全性左束支传导阻滞。

胸片:心脏较饱满呈主动脉型心。

超声心动图:室间隔厚度19 mm,左室后壁厚度18mm。

眼底检查:视网膜出血,渗出,视乳头水肿。双肾ECT：双側GFR均下降，以右侧明显。

血儿茶酚胺定量测定：正常(去甲肾上朦素:1.28pmol/ml，肾上腺素:0.39 pmol/ml.多巴胺:0.34 pmol/ml)。

临床及其他相关检査(如腹部B超,双肾及肾上腺CT,头颅CT,纤维镜检查)均未见异常。

诊断：

急进性髙血压

讨论

高血压病人多以头痛、头晕、耳鸣、恶心、呕吐、心悸等不 适症状就诊,亦有合并出血或单纯表现为出血征象者，如鼻衄、脑出血,但以单纯咯血为首发症状的急进型髙血压少见报道。请就一下问题进行讨论：

1）急进型高血压的诊断依据是什么？

2）该患者咯血的主要原因是什么？

yongweiwanzi：

咯血最常见的原因：支气管扩张、结核、肿瘤等。该患者为34岁男患，首先考虑支气管扩张或结核。既然先住呼吸科，那么肺部CT是什么结果？如果普通肺CT未见异常，而又不支持结核的话，拍个肺部高分辨CT是有必要的。在呼吸科轮转时，就遇到好几例，普通肺CT报告未见支扩，高分辨CT测发现支扩病灶。

xueyuan165：

病例特点:省略。首先说诊断：1.咳血原因待查：一般说咯血多考虑呼吸系统疾患较多，同上述战友所说。需要提醒是排除鼻腔、口腔及咽腔出血。患者既往及现病史无呼吸疾患，纤支镜无异常。那么咯血原因就需要转移至心脏疾患导致的。一般临床多见于风心二狭。诊断高血压病时，临床上一般以“高血压病3级 极高危组 高血压性心脏病？ 肾功能不全”。一般诊断急进性高血压较少，可能不专业吧。依据是首先(1)舒张压达标≥130mmHg；（2）病情进展很快，肾功能很快恶化；(3）眼底检查有渗出、出血或视神经乳头水肿。

刘青奇：

急进性高血压DBP多》130mmhg。该患既往史：高血压病史4年余,最高达180/110 mmHg.与本病不符。急进型高血压的诊断依据不充分。咯血的原因，可能与血压300/170 mmHg有关。由于呼吸道内小动脉因SBP过高引起呼吸道内小动脉破裂所致。