家中至亲人，男，57岁，因“咳嗽二月，加重二周”于4月26日就诊，查胸部CT示：（1）右下肺占位5.0X3.0cm，分叶，毛刺 （2）双肺弥漫性播散病灶，左肺最大结节1.5X1.2cm（3）纵隔淋巴结肿大，最大2.5cm。 B超：右侧胸腔1.2cm积液，左侧无。 肿瘤标志物：CEA：1.47 CA199：7.21 CA50：10.95 CA125：54.88 血沉：80 肝肾功能、生化、全腹CT、头颅MRI正常
病人从不吸烟，无任何基础疾病（包括支气管炎症）无粉尘等接触史，平素注意保健，作为亲属，我心里知道诊断是明确的，当时从影像及病史，所有专家均临床考虑为腺癌（意见有二：一为右下肺原发，两肺广泛转移；一为弥漫性肺泡细胞癌）病人不愿肺穿活检，我也依了，后因体温不正常，化疗没上，以对症及免疫治疗为主。病人食欲，睡眠及活动均好。
6月9日，复查，结果让我很难过。CT：两肺纹理增多，两肺野弥漫性大小不一结节状阴影伴条索状影，右下肺见5.5X4.0cm阴影，增强后有不规则强化，中心区无强化，边缘不整齐，右肺下叶体积缩小。纵隔内见多个大小不一小结节影，部分有融合。两侧胸腔积液，胸壁未见异常。 胸腔超声：右侧胸腔13.2cm积液，透声欠佳，左侧胸腔.8.8cm积液，透声好。肾功能、生化正常，但白蛋白为29 ；血红蛋白为10.5；同时肿瘤标志物：CEA：2.71 CA199：10.47 CA742：3.34 CA125：276.6 NSE：40.77
现在，专家意见开始不同，有人根据CT较43天前明显进展及NSE升高认为小细胞癌可能大；有人认为，一发现就是IV期，但脑骨，包括现在也无转移征象，纵隔淋巴结前后无明显变化，考虑还是腺癌。
作为家属，又是学医的，专家意见不统一，病人体质比43天前差，穿刺风险加大了，我更难决定接受何种化疗方案，丁香园是我考上医学院后开始接触的，高手很多，求求各位前辈、学长帮帮我。
向所有浏览和关注此帖的同道表示深深的谢意，谢谢谢谢~~~`
liaoriqiang
临床诊断是不能作为最后诊断的，一定要获得病理，现在有胸腔积液，可以抽液送检，尽快明确诊断是当务之急。
jpxiong
首先对你患病的至亲表示慰问！
道理你似乎已很明白，恶性肿瘤细胞学诊断最为重要，结合你这个病例，预后的预测及治疗方案的选择，就是必须的。
其实经皮肺穿刺是微创的诊断方式，病人基本没有什么痛苦，而且十分安全。
尽快决定吧，如果是小细胞肺癌化疗后短时间内就能有效。
zdwyzhy
sunrise77网友：同意楼上意见，你也是学医的，没有病理很难定出治疗方案。而且，不同的病理类型其疗效和预后也不同。明确病理有很多方法，1、胸穿抽液，现在胸水这么多，诊断性穿刺，想必你的亲属是不会反对的；2、反复多次查痰，3、纵隔镜取淋巴结活检。4、CT引导下穿刺活检。俺这几乎每天都要作穿刺，风险并不大，按你的描述，身体状态应该能承受穿刺。诊断上除了肺泡癌，还要注意与结核鉴别或合并结核，毕竟这两种情况临床比较少见，而合并结核是常见的。如果排除了结核，还是主张化疗的，发热不是化疗的禁忌症，相反，化疗有效还可控制发热和咳嗽。首选免疫治疗不是我辈中人的最佳选择。说点好听的，肺泡癌是IRESSA有效的有益因素之一。
海天一色
我很理解你作为医学生的心情以及家里给予你的希望和压力。
关于诊断和鉴别诊断，楼上zdwyzhy战友已经说得很详细。的确，病理学证据是恶性肿瘤的任何治疗的前提（原发性肝癌除外），影像学和肿瘤血清学指标再符合也不能替代病理。更何况现在右侧大量胸腔积液，抽取胸水送检找脱落细胞的同时也是缓解症状的局部治疗手段。个人经验是多抽一些（500ml），抽液后即刻送检，请临检中心将标本离心后再找脱落细胞；反复送检。二是43天来右侧胸腔从1.2cm积液发展为13.2cm积液，左侧胸腔也有8.8cm积液，表明疾病进展快，应明确诊断后积极治疗。初诊时未发现远处转移，现在43天后有无复查？有时详细的全身浅表淋巴结体检也很重要。三是如果诊断为肺癌、恶性胸腔积液，至少已处于ⅢB期，全身化疗是非手术综合治疗中的主要手段。个人经验健择为主方案对于控制恶性胸腔积液疗效较好。
dchxc33
小细胞肺癌放化疗均敏感，要尽快明确病理！
悬壶池
肺癌规范性化疗首要的前提是明确病理，但由于各种无法控制的因素难以得到病理学诊断时，化学治疗不可能不上，根据各位同道的临床经验大家发表自己的意见吧，我个人支持腺癌。
sunrise77是我的师姐，同一个导师，我们也是肿瘤专业的，临床天天接触肿瘤患者，但如今这样的事情竟然再次发生在自己周围人的身上，而我们似乎又无能为力，这才知道自己的渺小，恶性肿瘤的猖獗。
之所以再次发言，是想让这里研究肿瘤的战友多关心一下她至亲的病例，细胞学检验估计是不做了，但姑息性、经验性化疗决定要做，因此她希望能集思广益，多听听各位的意见，综合决定化疗方案。
全世界同道们！团结起来，向恶性肿瘤宣战！！！
jb_3
建议胸腔穿刺抽取胸水，一面送检一面注射blem,如果不愿意化疗可以注射榄香稀，留置导管比较好。估计腺癌可能性比较大可以给gemz、PTX
totum
临床诊断肺癌是成立的。我的考虑还是非小细胞肺癌，可考虑化疗，效果不错。没有病理诊断也可根据临床诊断来治疗。
lubing691228
同意zdwyzhy意见，重要的是寻找病理依据，胸腔抽液或经皮肺穿都很安全方便，看样子，应该能承受。根据CT表现、NSE等，考虑可能是低分化腺癌。确诊后，胸腔抽液微管引流，可注入高聚生、胞必佳等，然后化疗，可用PTX+CBP或TXT+CBP、GEM+CBP，反应不大，疗效不错。
dtgzh
我认为细胞学检验还是要做的，至少胸腔抽液，一是可减轻症状，还能明确类型。局部注入化疗药物，可减少胸腔积液；经皮肺穿，如全身情况差，可缓做。考虑腺癌可能性大，支持治疗很重要，日达仙、榄香烯可选择使用，全身情况好转后考虑静脉化疗。
悬壶池
十天之后…………
胸水细胞学检查结果：低分化腺癌。
目前状况：大量胸水（行闭式引流）、反复低热、轻度气短。
拖了这么久，似乎失去了化疗的最佳时期，目前针对癌性胸水、肿瘤应该做如何处理、治疗？
nzh999
1.控制症状：
癌性胸水可在置管尽量引流干净的前提下应用BLM、高聚生、胞必佳，若控制不佳可加用细胞因子如重组TNF、IL-2，有条件可行胸水浓缩淋巴细胞体外扩增活化后胸腔回输。
2.化疗考虑：
低热、轻度气短不是化疗禁忌，毕竟IV期患者只有化疗才能延长生命，化疗期间可用中药扶正、日达仙、胸腺肽免疫治疗。
dzyfy
有胸水的，基本上查到的都是腺癌细胞，曾请教过他人说也只能查到腺癌细胞，不过临床考虑还是符合腺癌．先控制胸水，置管引流，引流尽量干净，速度要慢，一天引不完，可封管第二天在引．引完后打化疗药（顺铂，博莱），同时打进一定量盐水，２００－－４００毫升．胸水控制后打全身化疗
lutongtong
不知该患者在哪家医院就诊，从上述提供的资料看，要明确诊断并不困难，也不需要什么“专家“参与，也可能是家属或患者本身的原因，犹耐不决只会耽误治疗。
laowang
拜读了各位战友写的情况及建议，在同情患者、理解家属的同时学得了很多东西，也谈一些意见。
1．诊断： “***查胸部CT示：（1）右下肺占位5.0X3.0cm，分叶，毛刺 （2）双肺弥漫性播散病灶，左肺最大结节1.5X1.2cm（3）纵隔淋巴结肿大，最大2.5cm。 B超：右侧胸腔1.2cm积液，左侧无。***胸水细胞学检查结果：低分化腺癌。***” 由以上依据诊断为：原发性右下肺腺癌四期。
2．治疗：以全身治疗为主的综合治疗。
①：全身治疗。i 全身化疗，2004ASCO的信息，一线方案 紫杉醇+铂类，二线方案 吉西他滨 OR 长春瑞滨+铂类。每两个周期评价疗效，每个方案不超过四个周期。 ii 全身的中药及免疫治疗。
②：局部治疗。主要是大量胸水的闭式引流及胸腔用药。
3．依据症状、体征千方百计明确诊断。依据诊断争分夺秒规范治疗。与战友共缅。
