患者，男，发热、肝脾肿大、黄疸、心内膜炎、慢性Q热

cellboy_ck：

病人无明显淋巴结肿大，多次骨髓、血液和肝脾的检查均未发现明显淋巴瘤证据，因此我觉得淋巴瘤可能非常小。中年男性为CTD的少发群体，目前临床表现也不支持，因此CTD可能小。我觉得如果要一元论来解释所有现象，这个病人属于感染的可能很大，而且是属于增生缓慢、毒性相对较低、可以长期存在于体内的病原体。

考虑立克氏体、衣原体、支原体、螺旋体等不典型病原体感染，鉴于青霉素疗效不好，螺旋体感染可以少考虑，建议试用多西环素、smz、红霉素等目前不常用抗生素，同时做相关的血清学检查以及培养。最好是有心脏病变位置的培养。至于真菌也是需要排除的，二性霉素B毒性大，其他抗真菌药物非常昂贵，如果没有明显提示或者病情危重前，可以暂时放后考虑。

joneway：

2002年中国实用内科杂志上有一类似病例。

lihai1999：

能不能说说？比较一下。

这个病历确实很难，有的人已经思路正确了，但要猜对诊断确实非常困难，本病例不需其它板块参与，已经提示是一个感染性疾病，希望大家在感染性疾病范围内进行讨论就好了。

关键的诊断还是病原诊断。

infectious：

这个病人多器官功能受累计，病程长，多次找病原学证据未找到，给予常规抗感染治疗效果欠佳，在感染性疾病里面结合肝脾大，肺部病变，心脏赘生物，考虑我觉得真菌感染需要考虑。

对于结核，大家也都提了，现在的结核实在是太不典型了，我们不能说它像不能像结核，只能根据别人以前得到长程发热的数据，感染性发热里面，结核的比例太高了，对于不典型的结核，如果不是用诊断性抗结核或者是找到病原学证据，你怎么也不会想到它是结核，所以结核仍然要考虑。

对于大家提到和黑热病，前面smithja 战友已经说的很清楚，在中国实用内科学杂志上确实有一篇关于黑热病的文章，多次骨穿未找到杜氏小体，但是最后还是找到了，不过这个病毕竟是个地方病，问清楚流行病学资料很重要，而且这个病有的时候不找到病原学证据很难和淋巴瘤，恶组等疾病鉴别

版主已经明确告诉我们为感染性疾病，但是就目前资料看，非感染性疾病，淋巴瘤是不能绝对的说它不可能，“多次骨髓、血液和肝脾的检查均未发现明显淋巴瘤证据”，并不是淋巴瘤都能通过这些手段得到诊断，有的时候只能通过尸解诊断。

smithja：

几乎有答案了，越看越像，只是我没有见过。

Chronic Q Fever

It is now recognized that chronic Q fever has a variety of manifestations—endocarditis, infection of a vascular prosthesis, infection of aneurysms, osteomyelitis, hepatitis, interstitial pulmonary fibrosis, prolonged fever, and purpuric eruptions.

Endocarditis

Endocarditis is the prime manifestation of “chronic” Q fever. Usually, abnormal or prosthetic cardiac valves are affected ; however, any part of the vascular tree may become infected, including clot in a left ventricular aneurysm. Such patients have a defective cell-mediated immune response to C. burnetii.

The incidence of Q fever endocarditis is increasing, but this may reflect increased recognition of this entity. Turck and colleagues reported 16 cases of chronic Q fever diagnosed between 1968 and 1973; their review of the world’s literature yielded 55 cases.[77] Siegman-Igra and associates reported on 408 cases of Q fever from 17 countries in their 1997 review. From 1975 to 1980, 79 cases of Q fever endocarditis were reported to the Public Health Laboratory Service Communicable Disease Surveillance Center in England. Indeed, from 1975 to 1981, C. burnetii accounted for 3% of all cases of endocarditis reported in England and Wales. In France, 229 cases of Q fever endocarditis were diagnosed.[38] The clinical presentation is that of culture-negative endocarditis; however, fever is frequently absent. Q fever endocarditis is rare in children.

Marked clubbing of the fingers and hypergammaglobulinemia are frequently present. Splenomegaly and hepatomegaly are found in slightly more than half the patients. A purpuric rash related to leukocytoclastic vasculitis occurs in about 20%. The erythrocyte sedimentation rate is usually increased; anemia and microscopic hematuria are also found. Arterial emboli complicate the course of one third of the patients.

The vegetations in chronic Q fever differ in both gross and microscopic appearance from those seen in pyogenic bacterial endocarditis. Figures 186–4 and 186–5 show the gross appearance of the vegetations

in Q fever endocarditis. Microscopically, there is a subacute and chronic inflammatory infiltrate. Many large foamy macrophages are present. Characteristic microorganisms are readily seen with electron microscopy (see Fig. 186–1 ).

The confirmation of the diagnosis in most instances is serologic. A complement fixation titer of 1:200 or greater to phase I antigen is said to be diagnostic of chronic Q fever, although not all patients in the series of Turck and co-workers had this titer.[77] In acute Q fever, complement fixation antibody titers to phase I antigen do not reach this level.

Studies reported high titers of IgA antibodies to phase I antigen in chronic Q fever (endocarditis and granulomatous hepatitis),[73] [97] whereas another study found that patients with acute Q fever also produced IgA antibodies to phase I antigen, albeit in low titer.[74] Fournier and colleagues used a phase I IgG antibody titer of 1:800 or greater by microimmunofluorescence as diagnostic of Q fever endocarditis.[98] Indeed, they and others have proposed that this be added as a major criterion to the Duke Endocarditis Service criteria for the diagnosis of infective endocarditis.[99] [100]

Antibody titers fall slowly with treatment. Western immunoblotting of serum samples from patients with chronic Q fever shows that there are IgG antibodies to 12 to 15 antigens of phase I C. burnetii, whereas serum from patients with acute Q fever reacts with 7 to 10 C. burnetii antigens.[101] Antibodies to antigens of molecular masses 50, 80, and 160 kD were present only in serum from patients with chronic Q fever.

There is no agreement on the type and duration of antimicrobial therapy for Q fever endocarditis.[74] [75] Some authorities recommend that treatment be continued indefinitely.[74] A consensus is emerging that combination antibiotic therapy is necessary to treat chronic Q fever.[102] We have used doxycycline in combination with ciprofloxacin or rifampin for 2 years to treat this infection. Others have used doxycycline with either pefloxacin or ofloxacin with success.[102] Maurin and co-workers found that the bactericidal effect of doxycycline was enhanced when alkalinization of the phagolysosome was accomplished with chloroquine or amantadine.[62] Raoult and Marrie used doxycycline and hydroxychloroquine to treat patients with Q fever endocarditis with success.[103] Hydroxychloroquine is given in a dose of 200 mg/day, and the dose is adjusted to maintain a serum concentration between 0.8 and 1.2 μg/mL. Antibody titers should be determined every 6 months during therapy and every 3 months for the first 2 years after the cessation of therapy. Successful therapy is accompanied by a falling erythrocyte sedimentation rate, correction of anemia, and resolution of hyperglobulinemia. Valve replacement is frequently necessary but should be dictated by the patient’s hemodynamic status. Patients are considered cured when the IgG phase I antibody titer is less than 1:800 and IgM and IgA antibody titers are less than 1:50 by microimmunofluorescence. The release of IL-10 and transforming growth factor-β from unstimulated peripheral blood mononuclear cells is markedly increased in Q fever endocarditis.[104] IL-10 and transforming growth factor-β impair the function of macrophages and monocytes. IL-10 counteracts the shift to a protective helper T-cell 1 pattern and also favors the survival of intracellular bacteria.

Hepatitis

Hepatitis is the most common manifestation of C. burnetii infection in France.[38] [105] [106] In the United States, 61.9% of all cases of Q fever are manifested as hepatitis. Also, hepatitis is more frequent in sheep- and goat-breeding areas. In Nova Scotia, there have been no cases diagnosed as Q fever hepatitis.

There are three presentations of Q fever hepatitis[62] [107] [108] [109] [110] [111] [112] :

An infectious hepatitis–like picture

Fever of unknown origin with characteristic granulomas on liver biopsy

As an incidental finding in a patient with acute Q fever pneumonia

In patients with fever of unknown origin related to Q fever, the typical “doughnut granuloma” is seen on liver biopsy.[108] [109] This is a granuloma with a dense fibrin ring surrounded by a central lipid vacuole. These granulomas are highly suggestive of Q fever but may be seen in Hodgkin’s disease and infectious mononucleosis. C. burnetii has been isolated from the liver of patients with Q fever hepatitis, but the organism has not been visualized within the hepatic parenchyma.[77] Antibiotic treatment for 2 weeks is probably sufficient. The rare cases of Q fever hepatitis with a serologic profile suggestive of chronic Q fever should be treated for longer than 2 weeks. There are no data on which to base a recommendation for the exact duration of therapy. These patients should be observed with serial antibody titers.

Neurologic Manifestations

Severe headache is the most common manifestation [113] [114] [115] [116] and probably represents central nervous system infection, although there is little evidence of serious brain involvement in Q fever.[113] Aseptic meningitis or encephalitis or both complicate 0.2% to 1.3% of cases of Q fever.[114] A review of 16 cases of Q fever meningoencephalitis revealed that eight patients had an elevated cerebrospinal fluid white blood cell level, ranging from 18 to 1392 cells/mm3 .[117] In all but one case, mononuclear cells predominated. The protein level was usually increased, and the glucose level was normal.[117] The electroencephalogram was abnormal in five of the six patients in whom this investigation was carried out.

In a study from Plymouth, Reilly and co-workers reported an astoundingly high 22% incidence of neurologic complications among 103 patients, of whom 46 had acute Q fever, 5 had chronic Q fever, and 52 had past infections.[118] Six of the 45 patients with acute Q fever had residual neurologic impairment—weakness, recurrent meningismus, blurred vision, residual paresthesias, and sensory loss involving the left leg.

The meningoencephalitis of Q fever may be accompanied by seizures and coma.[119]

Behavioral disturbance, cerebellar symptoms and signs, cranial nerve palsies, extrapyramidal disease, and the Miller-Fisher variant of the Guillain-Barré syndrome (areflexia and ophthalmoparesis) have been reported to complicate acute Q fever. Demyelinating polyradiculoneuritis developed in a 71-year-old man 10 weeks after the onset of C. burnetii pneumonia.[120]

Q Fever in the Immunocompromised Host

Q fever has been reported infrequently as an infection in the immunocompromised host[121] [122] [123] [124] [125] ; however, this may be a reflection of infrequent consideration of Q fever in this group of patients. Indeed, when Raoult and co-workers examined serum samples from 500 individuals positive for human immunodeficiency virus, they found that 10.4% of the 500 had IgG antibodies to C. burnetii in a titer of 1:25 or greater, compared with 4.1% of 925 apparently healthy blood donors (p < .001).[125] They also found that over the 3 years from 1987 to 1989, 5 of 68 (7.3%) patients hospitalized with Q fever were positive for human immunodeficiency virus. They estimated that in individuals positive for human immunodeficiency virus, the number of cases of Q fever was 13 times higher and these patients were symptomatic more frequently than the general population.

In a review of all cases of chronic Q fever in France from 1982 to 1990, the investigators noted that 20% of 84 patients were immunocompromised.[76] These were patients with cancer, chronic myeloid leukemia, acquired immunodeficiency syndrome, renal transplantation, corticosteroid therapy, renal dialysis, postpartum state, and chronic alcoholism.

C. burnetii infection resulted in a fatal interstitial pneumonia in an 11-year-old boy with chronic granulomatous disease.[126]

Other Manifestations of Q Fever

Vertebral osteomyelitis is an uncommon manifestation of C. burnetii infection. [127] Q fever may also occur in infancy, when it has caused pneumonia, febrile seizures, pyrexia of unknown origin, malaise, and meningeal irritation.[128] Hematologic manifestations include bone marrow necrosis,[129] histiocytic hemophagocytosis,[130] and hemolytic anemia,[131] and on occasion this disease may simulate lymphoma.[132] Other hematologic manifestations include transient hypoplastic anemia,[133] reactive thrombocytosis, rarely thrombocytopenia, and splenic rupture.[134] Optic neuritis[135] and erythema nodosum[136] have also rarely been reported in association with C. burnetii infection. In the past, it was thought Kawasaki disease might be a variant of Q fever.[137] [138] Support for this concept has not materialized. Q fever during pregnancy may result in abortion when the infection occurs during the first trimester.[139] Administration of co-trimoxazole for the duration of the pregnancy prevents abortion and neonatal infection. However, it does not prevent evolution to chronic infection.

lll19982007：

楼上写这么多外语,是要大多数人去复习一下英文吗,

其实,最有可能的,感染性心内膜炎,都有赘生物了,只不过不是普通的细菌,另一种可能是感染性动脉瘤,这是一种少见病,当病人免疫力低下时就会发生.

lihai1999：

既然有人提到Q热，我把默克的Q热概述转来：

由贝纳柯克斯体引起的急性病,特点为突然发热,头痛,乏力和间质性肺炎.

病因学和流行病学

Q热呈世界分布,通过在家畜或农场动物中隐性感染而维持.绵羊,牛和山羊是人类的主要传染源.贝纳柯克斯体存在于粪,尿,奶和组织中(特别是胎盘),因此很易形成传染性气溶胶.贝纳柯克斯体通过动物-蜱循环在自然界维持.各种节肢动物,啮齿动物,其他动物和鸟类可被感染并可传染给人.

病例见于与农场动物或其产物密切接触的职业工人.传播途径为吸入感染性气溶胶,饮用污染生奶也可引起发病.

症状和体征

潜伏期9~28天,平均18~21天.突然发作,伴发热,剧烈头痛,寒颤,严重乏力,肌痛,且常有胸痛.体温可升至40℃持续1~3周.与其他立克次体病不同,Q热无皮肤出疹.在发病第2周,有干咳,X线显示有肺炎.

在严重病例,常发生大叶实变,肺的大体影像类似细菌性肺炎.Q热肺炎组织学变化相似于鹦鹉热和某些病毒性肺炎,小支气管和血管及邻近肺泡壁有严重的间质浸润,且多浆细胞.小支气管腔可能含多形核白细胞,肺泡内层细胞肿胀,肺泡内出现脱落的内层细胞和大的单核细胞.

约1/3病程拖延的Q热病人会发生肝炎,特点为发热,乏力,肝肿大伴右上腹疼痛及黄胆.肝活检标本显示弥散的肉芽肿变化,免疫荧光可检出贝纳柯克斯体.头痛和呼吸道症状常常缺如,但在老年人或体弱者大叶性肺炎可能特别严重.

重型慢性Q热常有慢性肝炎和心内膜炎.慢性Q热肝炎必须与其他肝肉芽肿相区别(如结核,肉瘤,组织浆胞菌病,布氏菌病,兔热病和梅毒).贝纳柯克斯体引起的心内膜炎严重但不常见,临床上类似亚急性细菌性心内膜炎但更多累及主动脉瓣.常规血培养阴性,Q热很少致死(未治疗者为1%,治疗者更低).

诊断

诊断根据临床疑点和病人血清中1相抗体,早期Q热类似很多感染(如流感,其他病毒感染,沙门菌病,疟疾,肝炎,布氏菌病)；晚期,类似细菌,病毒和支原体等肺炎型,与动物,动物产物或蜱密切接触是一重要线索.

贝纳柯克斯体可从血中分离到.恢复期存在特异性补体结合抗体和凝集抗体.凝集试验比补结试验敏感,荧光抗体试验也有诊断价值.在急性病人,很少产生1相抗体,如有,则表示慢性Q热.

预防

动物到人的传播可通过消毒牛奶,控制相关工业尘埃,焚化动物胎盘,粪,尿等加以预防.病人要隔离,痰和尿可高压消毒.疫苗有效,屠宰场和制酪工人,脂肪提取场工人,牧民,羊毛分拣者,农场工人及其他高危人群应进行预防接种.

治疗

四环素(每4~6小时250mg口服),强力霉素和氯霉素(每日50mg/kg分4次口服,每6小时1次)有效.在急性期,治疗应持续到热度退去后5天.氯霉素可用于不能使用四环素的小儿.

对心内膜炎,治疗不应拖延,四环素为首选.当抗生素治疗部分有效时,损伤瓣膜必须经外科进行替换.但也有不经手术而治愈者.对慢性肝炎尚无明确治疗方案.

lihai1999：

再转一篇Q热的综述

Q热（Q Fever）是由伯纳特立克次体（Rickettsia burneti，Coxiella burneti）引起的急性自然疫源性疾病。

[发现史]

1937年Derrick在澳大利亚的昆士兰(Queensland)发现并首先描述，因当时原因不明，故称该病为Q热(“Q”乃Query的第一个字母，即疑问之意)。特点为突然起病，发热，乏力，头痛，肌痛与间质性肺炎，无皮疹,并证明其病原体为贝氏柯克斯体(Coxiella burnetii,俗称Q热立克次体) 。我国Q热的发现和研究开始于50年代初。新中国成立以前，Q热在我国为一片空白，大家(包括医务人员)对其临床和防治均非常生疏。1950年张乃初等为探讨Q热在我国的可能存在，在北京用Q热立克次体Henzerling株抗原作补体结合试验检查了协和医院住院病人(其中临床诊断为“非典型肺炎”者37例)及健康者共70例的血清，发现有10例Q热抗体阳性，并证明1例为Q热现症患者,1957年翟树职和刘士豪也报道1例1951年北京同仁医院经血清学证明的Q热病人。1958年，范明远等在内蒙古发现人群Q热补体结合抗体阳性，并在该地区的牛、羊血清中亦检出Q热抗体。随着60年代初在四川、内蒙古相继分离出我国Q热立克次体株后，不仅从病原学上最后证实我国Q热的存在，而且也推动了我国60年代Q热研究的高潮。80年代以后，除了少数地区报道Q热病例和血清学调查结果外，我国Q热研究主要是在分子水平上探讨我国分离株的生物学特征及其实验室检查和预防问题。

[病理学发展]

贝氏柯克斯体(Coxiella burnetii,俗称Q热立克次体)的基本特征与其他立克次体相同，但有如下特点：1．具有滤过性；2．多在宿主细胞空泡内繁殖；3．不含有与变形杆菌X株起交叉反应的X凝集原；4．对实验室动物一般不显急性中毒反应；5．对理化因素抵抗力强。Q热立克次体由呼吸道粘膜进入人体,先在局部网状内皮细胞内繁殖，然后入血形成立克次体血症，播及全身各组织、器官，造成小血管、肺肝等组织脏器病变。血管病变主要有内皮细胞肿胀，可有血栓形成。肺部病变与病毒或支原体肺炎相似。小支气管肺泡中有纤维蛋白、淋巴细胞及大单核细胞组成的渗出液，严重者类似大叶性肺炎。国外近有Q热立克次体引起炎症性假性肺肿瘤的报道。肝脏有广泛的肉芽肿样浸润。心脏可发生心肌炎、心内膜炎及心包炎、并能侵犯瓣膜形成赘生物，甚或导致主A窦破裂、瓣膜穿孔。其它脾、肾、睾丸亦可发生病变。

在干燥沙土中4～6℃可存活7～9个月，-56℃能活数年，加热60～70℃30～60分钟才能灭活。抗原分为二相。初次从动物或壁虱分离的立克次体具Ⅰ相抗原（表面抗原，毒力抗原）；经鸡胚卵黄囊多次传代后成为Ⅱ相抗原（毒力减低），但经动物或蜱传代后又可逆转为Ⅰ相抗原。两相抗原在补体结合试验、凝集试验、吞噬试验、间接血凝试验及免疫荧光试验的反应性均有差别。程小星等根据Q热立克次体在细胞空泡酸性环境中代谢旺盛的特点而创建的红斑技术，不仅出斑比空斑法早，而且稳定、容易观察。两相立克次体所出现的红斑也有一定差异。Ⅰ相红斑较Ⅱ相者大，清晰度也较好。

80年代以后，应用电子显微镜观察、裂解气相色谱分析、单克隆抗体、蛋白和核酸分析等技术，特别是进入90年代有关基因的克隆、表达与测序的研究，发现各株大分子结构存在的差异似与其地理分布有关。SDS-PAGE及用Q热单克隆抗体作免疫印迹显示，除四川分离株间的抗原成分和抗原反应性非常相近外，它们与云南分离株及国外Henzerling株有较明显不同。各株LPS亦存在细微差异。DNA分析也证明，四川分离的七医株和新桥株的酶切片段电泳模式较为一致，而云南YS-8株则不同，缺少HaeⅢ的4.3 kb片段。从对我国Q热立克次体23S rRNA基因插入顺序(IVS)分析也提示，云南分离株(YS-8、YS-9、YH-11)与四川分离株(七医、新桥、雅安)和内蒙古分离的李株等的IVS有别，云南分离株的IVS比其他株少7个碱基的重复序列。1个3.8 kb长七医株克隆的碱基序列已被测定，含有与大肠杆菌的甘油激酶基因(glpK)和甘油-3-磷酸脱氢酶基因(glpD)同源的开放阅读框架(ORF)等。为了研制亚单位和基因重组疫苗，分析了Q热立克次体外膜蛋白和LPS保护性抗原组分，并对其中17×103分子量的外膜蛋白基因作了克隆和表达。

通过PCR检测证明，我国Q热立克次体分离株也带有QPHI型或QPRS型质粒，即存在所谓“急性病株”和“慢性病株”。但与国外有些报道Q热立克次体质粒类型与疾病临床表现有关不同，急性和慢性Q热与病原体质粒类型并不相吻合。由慢性Q热病人分离的七医株可被QPHI质粒基因cbhE′片段作引物扩增，而由急性Q热病人分离的YH-11和李株只能有QPRS质粒基因cbbE′片段扩增。在病理学及致病机理研究方面，我国分离株的豚鼠实验病理学研究除显示感染豚鼠有Q热的病理形态学特征外，还用七医株建立了豚鼠实验性Q热性肾小球肾炎模型。在豚鼠血中出现循环免疫复合物，同时用免疫荧光发现肾小球毛细血管壁及系膜区有IgG及C3颗粒状沉积；电镜可见基底膜及系膜区沉有电子致密物。第Ⅲ型变态反应参予了Q热的病理损伤，可能是Q热发病机理的重要因素之一。

[流行病学发展]

Q热呈世界分布,通过在家畜或农场动物中隐性感染而维持.绵羊,牛和山羊是人类的主要传染源.贝纳柯克斯体存在于粪,尿,奶和组织中(特别是胎盘),因此很易形成传染性气溶胶.贝纳柯克斯体通过动物-蜱循环在自然界维持.各种节肢动物,啮齿动物,其他动物和鸟类可被感染并可传染给人.病例见于与农场动物或其产物密切接触的职业工人.传播途径为吸入感染性气溶胶,饮用污染生奶也可引起发病。家畜是主要传染源，如牛、羊、马、骡、犬等，次为野啮齿动物，飞禽（鸽、鹅、火鸡等）及爬虫类动物。有些地区家畜感染率为20～80%，受染动物外观健康，而分泌物、排泄物以及胎盘、羊水中均含有Q热立克次体。患者通常并非传染源，但病人血、痰中均可分离出Q热立克次体，曾有住院病人引起院内感染的报道，故应予以重视。我国流行现状:

(1)地区分布：据60年代以补体结合试验、80年代后主要以IFA和ELISA检测我国各地万余份健康人和不明热病人血清表明，Q热抗体阳性者相当普遍。近8000余份家畜(主要为牛、羊)血清亦有高低不等的Q热抗体阳性率。目前已知，经血清流行病学调查和病例证实的我国Q热分布遍及北京、河北、内蒙古、黑龙江、吉林、辽宁、四川、重庆、云南、***、甘肃、青海、新疆、广东、广西、海南、山东、江苏、安徽、福建等省市自治区。各地感染率随地区、对象、调查年代和季节的不同可有很大悬殊。如1975年2～5月***拉萨地区人群Q热补体结合抗体阳性率为14.74%，1976年6～8月调查时仅2.6%；1965年10～11月云南昭通牛、羊血清Q热抗体阳性率分别达73.0%和70.8%，而1977年6～8月则为6.2%和6.8%。西南地区(云、贵、川、渝4省市和***自治区)12个县市58个单位1933份人血清中检出Q热补体结合抗体阳性率为1.6%～28.7%。一般有发热病史者高于健康人(表1)，有家畜或畜产品接触史者高于无或少接触者，在产羔、生犊季节检测者高于其他月份。1705头家畜血清经检测大部分地方以牛、羊感染为主，阳性率分别达43.4%和62.7%。除黄牛、水牛、牦牛、绵羊、山羊、马、骡、犬外，我国感染Q热的家畜还有驴、骆驼、猪和兔等。虽然，Q热每在牧区和半农半牧区发生，但许多高度开发的农业区甚至城镇，其人畜Q热感染率与之相比也并不低。由于Q热临床表现多种多样，除慢性Q热外，病情并不特别严重，抗生素疗效好等因素，在缺乏实验室检查和流行病学资料分析往往未被重视的情况下，该病误诊和漏诊相当严重。因而，一个地区Q热存在与否，发病率高低和流行的范围等问题，与这个地区的医务工作者对本病的认识和重视程度，以及有关立克次体学研究工作是否开展等密切相关。回顾我国半个世纪以来有关Q热研究工作，无论在其临床、流行病学，还是病原学和致病机理，以及实验室诊断等方面均取得了明显成就，但也存在许多薄弱环节，有待深入研究。

(2)季节性：我国Q热一年四季均有发病者，但可因孕畜分娩、屠宰旺季等因素而有季节性上升或暴发。例如1963年四川雅安皮革厂及1965年云南昆明食品加工厂和制革厂的Q热流行发生在9～11月，与该地区屠宰场于每年8月至次年1月(特别是9、10月)宰杀大量牛、羊或有未经任何消毒的生皮进厂有关。1965年***昌都地区医院中36例诊断为“昌都不明热”的Q热病例以12月至次年7月发病较多。1968年***阿里地区的Q热集中在3～4月发病，与当地产羔季节相符。

(3)职业和年龄、性别：一般Q热患者无明显职业特征，但直接接触感染家畜或其产品而发生的Q热，则患者多具职业性。内蒙古集宁肉类联合加工厂直接与家畜接触的人群Q热血清阳性率(7.9%)高于非直接接触者(0.5%)，不同工种的感染率存在差异，以家畜饲养和内脏处理工最高(分别为11.9%和11.1%)。四川、云南Q热暴发单位亦有类似情况。在年龄和性别分布上无明显差别。在Q热流行中，男性病例多于女性，并以青壮年居多，主要取决暴露于病原的机会、程度和频度。

（二）传播途径：

人类Q热的传染源主要是感染家畜，特别是牛、羊。因而，我国证明的Q热暴发流行多发生在屠宰场、食品加工厂、皮革厂、农牧场等单位。1963年四川省雅安皮革厂后来证实为1次Q热的“流行性感冒”流行，发病人数的73.7%为与家畜生皮有密切接触的刮皮、毛工人和生皮仓库保管员。云南省昆明市1965年发生在食品加工厂及制革厂等单位的流行，来源于所屠宰有严重Q热感染的牛、羊及其生皮。这批家畜中孕畜不少，并有流产发生，且由绵羊的胎盘和脏器中分离出Q热立克次体。此次流行的首例病人即是因接运感染羊群至食品加工厂而患病的汽车司机。1966年3月初发生在云南省昆明市西郊白花山农场的一次Q热暴发为密切接触感染山羊所引起。当时该场山羊血清Q热补体结合抗体阳性率高达92.5%。1968年***阿里地区边防部队的1次Q热流行，发病46例，死亡1例。当年该地区绵羊和山羊的Q热感染率分别达60%和52%，牦牛为27.3%。

除牛、羊外，其他家畜作为传染源的可能性也值得重视。如雅安地区1963年家畜血清Q热抗体阳性率以马、骡最高，达30%，而牛、羊仅分别为8.8%和2.6%。这批马、骡饲养者的Q热感染率也高，似可说明人群感染与感染马、骡之间有密切联系。犬可能因吞食病畜胎盘等或被野外蜱类叮咬而感染Q热，在有些地区其血清中Q热抗体阳性率很高。辽宁法库、岫岩两县检查犬血清Q热抗体阳性率为13.5%。1996年山东报道犬血清Q热抗体阳性率高于山羊和牛。1998年有广东、广西两省区军警犬血清中Q热抗体阳性率为3.74%的报道。特别是60年代重庆市郊区一动物室收养的犬中，Q热抗体阳性率高达77.8%，并由其体外寄生的铃头血蜱分离出Q热立克次体。因而，犬在人类Q热感染中的流行病学意义，值得进一步研究。

从我国几个地区和单位的Q热流行来看，其主要传播途径为呼吸道。如昆明食品加工厂的Q热暴发，即因屠宰有严重感染的绵羊，其排泄物或处理内脏和胎盘等所产生的大量微生物气溶胶，被屠宰工人吸入而使他们Q热发病率最高(37.5%)，其次为这批羊群的饲养员(33.3%)，而与现场接触较少的行政人员最低(7.6%)。吸入污染尘埃或继发性气溶胶而暴发Q热者亦屡见不鲜。如1965年发生在昆明制革厂畜皮仓库保管员和浸水、浸灰工人中的Q热流行，即是因为搬运和制作晒干的畜皮而导致吸入皮毛上的污染尘埃所引起。孙成斋1979年报道甘肃北部驻军某连因打扫1个牛、羊圈而致短期内有30多人相继发病。四川和云南两省曾发生数起汽车司机患Q热的病例。他们有的是在运输家畜或其皮毛后发病，有的仅是与运过家畜的卡车结伴同行而感染者。因为饮用奶类和奶制品也可能经口传染Q热。1963～1965年在内蒙古布病流行区曾发现Q热与布病混合感染，患者有饮生奶习惯，且有与牲畜密切接触史；曾在同1例患者体内分离出Q热立克次体和羊型布鲁氏菌。

在我国Q热自然疫源地调查的研究中，证明了野生小哺乳动物中的喜马拉雅旱獭、藏鼠兔、达乌利亚黄鼠、黄胸鼠、禽类中的鸡、鹊雀均有Q热感染；蜱螨类除四川的铃头血蜱外，还在新疆的亚洲璃眼蜱、内蒙古的亚东璃眼蜱、福建的毒刺厉螨中分离出Q热立克次体。实验证明，铃头血蜱成虫和稚虫均能1次吸血感染成功，Q热立克次体可经卵传递至下代幼虫、稚虫，甚至成虫；感染蜱不仅叮咬可使动物发病，而且其粪便中也有病原体存在。新疆的残缘璃眼蜱对Q热立克次体也十分易感。至于我国野生动物、禽类、自然界蜱螨等在Q热疫源地中保持和传播病原体方面所起的作用，有待进一步研究。

1．呼吸道传播：是最主要的传播途径。Q热立克次体随动物尿粪、羊水等排泄物以及蜱粪便污染尘埃或形成气溶胶进入呼吸道致病。

2．接触传播：与病畜、蜱粪接触，病原体可通过受损的皮肤、粘膜侵入人体。

3．消化道传播：饮用污染的水和奶类制品也可受染。但因人类胃肠道非本病原体易感部位，而且污染的牛奶中常含有中和抗体，能使病原体的毒力减弱而不致病，故感染机会较少。

（三）人群易感性：普遍易感。

Q热的人群易感性：普遍易感。特别是屠宰场肉品加工厂、牛奶厂、各种畜牧业、制革皮毛工作者受染机率较高，受染后不一定发病，血清学调查证明隐性感染率可达0.5～3.5%。病后免疫力持久。

[临床表现]

潜伏期12～39天，平均18天。起病大多急骤，少数较缓。突然发作,伴发热,剧烈头痛,寒颤,严重乏力,肌痛,且常有胸痛.体温可升至40℃持续1~3周.与其他立克次体病不同,Q热无皮肤出疹.在发病第2周,有干咳,X线显示有肺炎.

在严重病例,常发生大叶实变,肺的大体影像类似细菌性肺炎.Q热肺炎组织学变化相似于鹦鹉热和某些病毒性肺炎,小支气管和血管及邻近肺泡壁有严重的间质浸润,且多浆细胞.小支气管腔可能含多形核白细胞,肺泡内层细胞肿胀,肺泡内出现脱落的内层细胞和大的单核细胞.

约1/3病程拖延的Q热病人会发生肝炎,特点为发热,乏力,肝肿大伴右上腹疼痛及黄胆.肝活检标本显示弥散的肉芽肿变化,免疫荧光可检出贝纳柯克斯体.头痛和呼吸道症状常常缺如,但在老年人或体弱者大叶性肺炎可能特别严重.

重型慢性Q热常有慢性肝炎和心内膜炎.慢性Q热肝炎必须与其他肝肉芽肿相区别(如结核,肉瘤,组织浆胞菌病,布氏菌病,兔热病和梅毒).贝纳柯克斯体引起的心内膜炎严重但不常见,临床上类似亚急性细菌性心内膜炎但更多累及主动脉瓣.常规血培养阴性,Q热很少致死(未治疗者为1%,治疗者更低).

（一）发热：初起时伴畏寒、头痛、肌痛、乏力、发热在2～4天内升至39～40℃，呈弛张热型，持续2～14天。部分患者有盗汗。近年发现不少患者呈回归热型表现。

（二）头痛：剧烈头痛是本病突出特征，多见于前额，眼眶后和枕部，也常伴肌痛，尤其腰肌、腓肠肌为著，亦可伴关节痛。

（三）肺炎：约30～80%病人有肺部病变。于病程第5～6天开始干咳、胸痛，少数有粘液痰或血性痰，体征不明显，有时可闻及细小湿罗音。X线检查常发现肺下叶周围呈节段性或大叶性模糊阴影，肺部或支气管周围可呈现纹理增粗及浸润现象，类似支气管肺炎。肺病变于第10～14病日左右最显著，2～4周消失。偶可并发胸膜炎，胸腔积液。

（四）肝炎肝脏爱累较为常见。患者有纳差、恶心、呕吐、右上腹痛等症状。肝脏肿大，但程度不一，少数可达肋缘下10cm，压痛不显著。部分病人有脾大。肝功检查胆红素及转氨酶常增高。

（五）心内膜炎或慢性Q热 约2%患者有心内膜炎，表现长期不规则发热，疲乏、贫血、杵状指、心脏杂音、呼吸困难等。继发的瓣膜病变多见于主动脉瓣，二尖瓣也可发生，与原有风湿病相关。慢性Q热指急性Q热后病程持续数月或一年以上者，是一多系统疾病，可出现心包炎、心肌炎、心肺梗塞、脑膜脑炎、脊髓炎、间质肾炎等。 潜伏期12～39天，平均18天。起病大多急骤，少数较缓。

[诊断]

（一）临床诊断：凡发热患者，如有与牛羊等家畜接触史，当地有本病存在时，应考虑Q热的可能性。对伴有剧烈头痛、肌痛、肺炎、肝炎、外斐氏试验阴性者应高度警惕。

（二）实验室检查

诊断方法上，60～70年代在病原体检测方面，主要是用豚鼠分离Q热立克次体，并建立了免疫荧光、免疫酶、免疫电镜、反向血凝试验、小鼠免疫学检查法等。80～90年代开展了核酸探针和PCR技术应用于Q热立克次体检测的研究。血清学诊断在60～70年代主要是补体结合试验(CF)和微量凝集试验(MA)。在检测中因为所用的抗原相不同，往往结果出现明显差异。在血清Ⅱ相抗体有明显增长时，Ⅰ相抗体常为阴性或效价很低。80年代以后，CF和MA逐渐为IFA和ELISA所代替。ELISA检测Q热抗体比其他方法敏感。1981年对新疆11例Q热病人共15份血清作ELISA及其他血清学方法比较表明，log eLISA效价分别高出IFA、MA、CF 1.52、1.40和1.46个对数。

1．血象：血细胞计数正常，中性粒细胞轻度左移，血小板可减少，血沉中等程度增快。

2．血清学

（1）补体结合试验：急性Q热Ⅱ相抗体增高，Ⅰ相抗体呈低水平。若单份血清Ⅱ相抗体效价在1：64以上有诊断价值，病后2～4周，双份血清效价升高4倍，可以确诊。慢性Q热，Ⅰ相抗体相当或超过Ⅱ相抗体水平。

（2）微量凝集试验：Ⅰ相抗原经三氯醋酸处理转为Ⅱ相抗原，用苏木紫染色后在塑料盘上与病人血清发生凝集。此法较补体结合试验敏感，阳性出现率（第一周阳性率50%，第2周阳性率90%），也可采用毛细管凝集试验。但特异性不如补结合试验。

（3）免疫荧光及EliSA检测Q热特异性IgM（抗Ⅱ相抗原），可用于早期诊断。

3．病原分离：取血、痰、尿或脑脊液材料，注入豚鼠腹腔，在2～5周内测定其血清补体结合抗体，可见效价上升；同时动物有发热及脾肿大，剖检取脾组织及脾表面渗液涂片染色镜检病原体；也可用鸡胚卵黄囊或组织培养方法分离立克次体，但须在有条件实验室进行，以免引起实验室内感染。1．血象：血细胞计数正常，中性粒细胞轻度左移，血小板可减少，血沉中等程度增快。

根据临床疑点和病人血清中1相抗体,早期Q热类似很多感染(如流感,其他病毒感染,沙门菌病,疟疾,肝炎,布氏菌病)；晚期,类似细菌,病毒和支原体等肺炎型,与动物,动物产物或蜱密切接触是一重要线索.

贝纳柯克斯体可从血中分离到.恢复期存在特异性补体结合抗体和凝集抗体.凝集试验比补结试验敏感,荧光抗体试验也有诊断价值.在急性病人,很少产生1相抗体,如有,则表示慢性Q热.

[鉴别诊断]

急性Q热应与流感、布鲁氏菌病、钩端螺旋体病、伤寒、病毒性肝炎、支原体肺炎、鹦鹉热等鉴别。Q热心内膜炎应与细菌性心内膜炎鉴别：凡有心内膜炎表现，血培养多次阴性或伴有高胆红素血症、肝肿大、血小板减少（＜10万/mm3）应考虑Q热心内膜炎。补结合试验Ⅰ相抗体＞1/200，可予诊断。国外有报告，直接萤光检测Ⅰ、Ⅱ相IgA呈高效价，用来诊断Q热心内膜炎。慢性Q热其它表现也要与相应病因所致疾病鉴别。

[临床治疗]

四环素族及氯霉素对本病有特效。每日2～3克分次服用。服药48小时内退热后减半，继服一周，以免复发。复发病例再服药仍有效。亦可服强力霉素200mg，每日1次，疗程10天。对Q热心内膜炎者，可口服复方磺胺甲基异恶唑，每日4片，分二次，连用4周，也有疗程需达4个月者。或用四环素和林可霉素联合治疗。也可以Ⅰ相抗体是否下降来决定药物疗程。有心脏瓣膜病变者，可行人工瓣膜置换术。

急性Q热大多预后较好，未经治疗，约有1%的死亡率。慢性Q热，未经治疗，常因心内膜炎死亡，病死率可达30～65%。四环素族及氯霉素对本病有特效。每日2～3克分次服用。服药48小时内退热后减半，继服一周，以免复发。复发病例再服药仍有效。亦可服强力霉素200mg，每日1次，疗程10天。对Q热心内膜炎者，可口服复方磺胺甲基异恶唑，每日4片，分二次，连用4周，也有疗程需达4个月者。或用四环素和林可霉素联合治疗。也可以Ⅰ相抗体是否下降来决定药物疗程。有心脏瓣膜病变者，可行人工瓣膜置换术。在急性期,治疗应持续到热度退去后5天.氯霉素可用于不能使用四环素的小儿。对心内膜炎,治疗不应拖延,四环素为首选.当抗生素治疗部分有效时,损伤瓣膜必须经外科进行替换.但也有不经手术而治愈者.对慢性肝炎尚无明确治疗方案.

[预防]

动物到人的传播可通过消毒牛奶,控制相关工业尘埃,焚化动物胎盘,粪,尿等加以预防.病人要隔离,痰和尿可高压消毒.疫苗有效,屠宰场和制酪工人,脂肪提取场工人,牧民,羊毛分拣者,农场工人及其他高危人群应进行预防接种.

（一）管理传染源：患者应隔离，痰及大小便应消毒处理。注意家畜、家禽的管理，使孕畜与健畜隔离，并对家畜分娩期的排泄物、胎盘及其污染环境进行严格消毒处理。

（二）切断传播途径：

1．屠宰场、肉类加工厂、皮毛制革厂等场所，与牲畜有密切接触的工作人员，必须按防护条例进行工作。

2．灭鼠灭蜱。

3．对疑有传染的牛羊奶必须煮沸10分钟方可饮用。

（三）自动免疫：

对接触家畜机会较多的工作人员可予疫苗接种，以防感染。牲畜也可接种，以减少发病率。死疫苗局部反应大；弱毒活疫苗用于皮上划痕或糖丸口服，无不良反应，效果较好。

存在问题

50年来我国Q热研究的进程，大致可分为50年代起步、60年代发展、80～90年代的稳定、深入三个阶段。这些阶段并不完全反映Q热在我国存在和流行的真实状况。从目前我国证实的Q热病例，基本上都是回顾性的，临床误诊率几乎为100%。1962年证实1例慢性Q热病人后，由于流行病学资料追溯到该患者发病地(四川雅安)才发现该地曾有一次Q热暴发流行。Q热虽然病死率低，但其病原体的感染力和在外环境中的抵抗力都很强，极易传播；而且牛、羊等家畜感染及畜产品的污染又会导致卫生学方面的问题。一种因漫长而曲折的途径引起的继发性气溶胶所致的Q热感染或暴发流行，并无一般具有的职业性和季节性，也造成判断上的困难。目前我国可能仍有许多急性和慢性Q热病人未得到正确诊断和及时治疗，如不加以重视，一旦疫情蔓延，有可能影响社会稳定和造成经济损失。