患者，女，高热，全身淋巴结肿大

病史特点：

女性，35岁，主因“颈部包块2月，高热10天”于2008年6月10日入院。

现病史：2月前，上感服抗生素后约10天出现颈部包块，两侧对称，轻压痛，无伴随症状，超生示：全身淋巴结肿大，颈部淋巴结融合。结核抗体（－），PPD（－），抗心磷脂抗体（＋），予“可乐必妥”、“希刻劳”治疗一周无效，1月前行淋巴结活检，我院病理科怀疑淋巴瘤，友谊医院、武警总院及北医三院均考虑为病毒感染反应性增生，观察一周无变化。于入院前20天开始服用“强的松20mg QD”，一周后复查超生示：颈部淋巴结略小，10天前发热37.8C，伴乏力、全身酸痛、初为晨起发热，近几日午后发热伴刺激性咳嗽，偶有少量白痰，明显大汗，予“拜复乐”、“可乐必妥”、“希刻劳”共抗炎6天，体温仍38.2C，3天前肺CT示：双肺门淋巴结肿大，为进一步诊治收入院，患者一月余体重下降1kg。

既往史：体检，1年前剖宫产一健康女婴约5kg，近半年有装修接触史，对“倍能”过敏。

查体：BP100/70mmHg神情，精神好，大汗，颈前、颈后、耳后、锁骨上、腹股沟双测均可触及浅表淋巴结肿大，黄豆大小，每处3、4枚，无压痛、部分固定、胸骨无压痛，双肺未闻及干湿罗音，心率80次/分，齐，腹软，无压痛及包块，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。

辅助检查：4、29 病理武警总院：变态反应性增生

5、25 北医三院：淋巴结反应性增生

5、9 Tb-Ab(+) ，SPE B带14.8%，IgE(+)

6、7 血常规：WBC 6.5X109/L，Hb 141g/L，plt 271X109/L

6、10 胸部CT：气管隆突下，双肺门，双侧腋窝淋巴结增大。

6、11 血常规：WBC10.7X109/L，L8.2%，N83.2%，Hb 128g/L，plt 239X109/L

6、11 尿常规：PH5.0，SG 1.025，Vc+++，WBC1个/HP，尿胆原（±）

6、11 咽拭子：白色假丝酵母菌，对氟康唑敏感

6、11 生化：ALT48(0-45), AST37(0-35), TBIL29.4(0-20.5), DBIL8.7(0-6.8), IBIL20.7(0-13.7), GGT64(0-50), CHOL2.71(3.1-5.7), LDH295(40-240), CA2.06(2.1-1.75),P0.74(0.97-1.62) Fe8.4(9-30),HDL-C0.57(0.91-2.28),LDL-C1.84(1.9-3.6)

CH50 50(23-46),ASO271(<200),CRP1 62.6(<5),ESR(-), TB-AB(-).

E 计数正常，铁蛋白正常，EB病毒、巨细胞病毒、支原体、衣原体、军团菌正常，肿瘤标记物正常，乙肝表面抗原正常，丙肝抗体正常，HIV及梅毒抗体正常

6、11 胸部增强CT：1、气管隆突下，双肺门、双侧腋窝淋巴结增大，

2、左下肺外基底段微小结节较前未见明显变化

3、脾大。

（患者在行此次碘剂增强后约2分钟，迅速发生过敏，喉头、眼睑等全身软组织水肿，经甲强龙冲击及大量补液后喉头水肿等减轻）

6、11 全身淋巴结B-US：腹膜后淋巴结可见，胰头上缘可见一低回声结节，大小约3.3X1.3cm；双颈部各见多个，左侧较大1.8X0.8cm,右2.2X0.9cm，双腋下右侧2.2X0.7cm，左侧1.9X0.7cm，双腹股沟右1.5X0.8cm，左2.1X0.6cm。

6、11骨髓象：骨髓、外周血粒系增生旺盛，碱磷酶染色:成熟中性粒细胞阳性率86％，积215分。

6、12 妇科B-US：左卵巢2.5X1.6cm，右3.8X3.2cm，其内可见一无回声大小2.2X2.0cm。子宫4.9X4.4X3.4xcm，内膜厚约0.4cm。（6月17日妇科会诊考虑为黄体囊肿可能，建议月经干净后复查）

6、13 腹B-US：胆囊壁增厚，空腹约0.4cm。

6、18 淋巴细胞亚群报告：总T淋巴（CD3+） 43 (50-84)

CD4+ 22 (27-51)

CD8+ 24 (15-44)

CD4+/CD8+ 0.92 (0.7-2.8)

CD19+ 0 (5.0-18.0)

NK细胞(CD16+/CD56+) 16 (7.0-40.0)

目前我们考虑的诊断倾向于淋巴瘤,但病理不支持,请全国的专家帮忙看是否有漏下的,再次感谢!

yameiwang：

补充病史：患者于6月10日入院，6月11日做增强CT后发生过敏反应，当日用甲强龙80MG，体温曾正常两天，第三日又开始发热，发热前寒颤，体温40度左右，（入院前、及入院当日有两次寒颤、高热）体温上升后开始大汗，2-3小时后体温可降至正常，上述情况每日发作2-3次，曾分别予舒普深、联邦他唑仙、稳可信、阿昔洛韦治疗10天，体温不降，并伴有刺激性咳嗽（考虑纵隔、隆突肿大淋巴结压迫所致），为除外药物热，一周前停药观察，但体温下降不明显，近3-4天出现全身皮疹，躯干、颜面部为著，现刺激性咳嗽较前加重。

bingqihai：

SLE的相关检查怎么没做啊？

652470700：

继续补充一些检查结果，再次感谢大家的帮助！

11/6 咽拭子：白色假丝酵母菌，对氟康唑敏感，应用几天口服没效果。

12/6 IgE 529.23u/ml （3-397）

13/6 蛋白电泳：α2带9.6％(4.0-8.2)，β带11.8%(6.7-11.3)

抗心磷脂抗体,IgG,IgM均阴性

T3 24.7ug/ml,TSH 0.23uIU/ml 两项均低于正常

嗜异凝集试验 1:20(<1:160)

ANA(-) 心电图正常

17/6尿找抗酸杆菌：（—）

19/6便常规：类酵母菌（+）

20/6病理:淋巴结非特异行反应增生,

镜下(颈部):淋巴结结构紊乱,血管丰富,滤泡间区扩大,其内可见较多大淋巴样细胞,核圆形,椭圆形,可见核仁,形态似活化的淋巴母细胞

原位杂交:EBER个别细胞阳性

免疫组化:其一医院:CD20部分(+)灶状分布

CD3滤泡间细胞阳性

CD43大部分细胞阳性

CD21显示FDC网

CD34(-),Ki-67?

另一医院: CD20部分(+)灶状分布

CD3滤泡间细胞阳性

CD21显示FDC网

CD30散在少量细胞(+)

Ki-67滤泡内细胞阳性数>50%

新症状 于6月21日起皮疹,以颌下,双腋窝,背部及臀部多见,前胸及脸部也有.当天腋窝皮疹增厚融合,痒感重。

652470700：

回复楼上的问题,所有关于SLE 的检查均是阴性的。

yusaigrace：

总结病史特点：

1. 青年女性，病程2月，起病缓。

2 以全身淋巴结肿大，发热为主要临床表现。

3. 查体：多处浅表淋巴结可扪及肿大。

4. 影像学检查提示全身多处淋巴结肿大，血象，生化，尿检基本正常，淋巴结活检是反应性增生。

5. 抗生素治疗无效，对激素有一定反应。

诊断：

1 首先考虑淋巴瘤，需反复行淋巴结活检。

2 还应排除结核，可做淋巴结活检时加做抗酸染色。

治疗：

1 继续使用激素，同时加用抗真菌药物。

2 若激素疗效不佳，可考虑诊断性抗痨治疗。

652470700：

根据协和PET-CT的提示，行右腋窝淋巴结活检，仍然为淋巴结反应性增生。

sunjie8892：

建议立克次体，恙虫病方面检查。

guoxxzz：

结节病除外一下吧。

zlzyfyd：

我们科目前也有一个这样的病例，临床表现和检查结果与你所述及其相似。只是淋巴结活检报告:第一次报告 为反应性增生，两周后再次活检：报告为细胞组织性坏死性淋巴结炎。

springwel：

先总结一下病例特点：

1 患者女性，35岁

2 主因“颈部包块2月，高热10天”于2008年6月10日入院。

3 既往体健

4 查体：BP100/70mmHg（脉搏、呼吸、血压多少？起码生命体征要写全）神情，精神好，大汗，颈前、颈后、耳后、锁骨上、腹股沟双测均可触及浅表淋巴结肿大，黄豆大小，每处3、4枚，无压痛、部分固定、胸骨无压痛，双肺未闻及干湿罗音，心率80次/分，齐，腹软，无压痛及包块，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。特征：全身性淋巴结肿大，但不是特别大。

5 阳性检查结果：6.7的血常规的中性粒细胞和淋巴细胞的数值和比值为？

生化中显著的是：CRP162.6(<5)

B 超全身淋巴结肿大

6、11骨髓象：骨髓、外周血粒系增生旺盛，碱磷酶染色:成熟中性粒细胞阳性率86％，积215分。

6、12 妇科B-US：左卵巢2.5X1.6cm，右3.8X3.2cm，其内可见一无回声大小2.2X2.0cm。子宫4.9X4.4X3.4xcm，内膜厚约0.4cm。（6月17日妇科会诊考虑为黄体囊肿可能，建议月经干净后复查）

CD19+ 0 (5.0-18.0)（查了资料显示：CD19是最重要的B细胞标记分子，升高见于B细胞系统的恶性肿瘤，降低见于体液免疫缺陷病及使用化疗和免疫抑制剂后。

IgE 529.23u/ml （3-397）

T3 24.7ug/ml,TSH 0.23uIU/ml 两项均低于正常(贵院的参考值是多少？是低一点点呢？还是低很多？）

另外皮疹具体的形态如何？如方便请描述

上面大家说过的疾病我不再说了，印象觉得：

目前患者处于炎症活动期

支持点：1 全身淋巴结肿大（B超和查体） 2 C反应蛋白高 3 T3 24.7ug/ml,TSH 0.23uIU/ml，提示继发性甲减？原因可能为免疫系统的炎症细胞浸润垂体。The cause of secondary hypothyroidism is failure of the pituitary gland to release thyroid stimulating hormone (TSH). This is usually caused by a tumor in the region of the pituitary. Rarely the cause is an infiltration of the pituitary by inflammatory cells from the immune system, or due to foreign substances (such as iron in hemochromatosis).4 IgE升高。血清总IgE水平一般用国际单位（IU）或ng表示，1IU＝2.4ng，相当于WHO标准冻干血清制剂0.00928mg内所含的IgE量。正常人群IgE水平受环境、种族、遗传、年龄、检测方法及取样标准等因素的影响，以致各家报道的正常值相差甚远。婴儿脐带血IgE水平小于0.5IU/ml，出生后随年龄增长而逐渐升高，12岁时达成人水平。成人血清IgE水平约在20～200IU/ml之间，一般认为大于333IU/ml（800ng/ml）时为异常升高。

IgE升高相关的常见疾病有：过敏性哮喘、季节性过敏性鼻炎、特应性皮炎、药物性间质性肺炎、支气管肺曲菌病、麻风、类天疱疮及某些寄生虫感染等。上述疾病时IgE升高的程度并不一致，在过敏性支气管肺曲菌病时最为显著，其值可达5000～20000ng/ml，除了此病和特应性皮炎以及在花粉季节之外，任何血清总IgE水平大于5000ng/ml的患者均应考虑寄生虫感染的可能性。

所以个人认为：是免疫系统的问题。特应性皮炎可能性比较大。保险起见，比如淋巴瘤、SLE的也不能完全排除。

处理：保证营养。保证休息。waiting and watching。。。。。。

纯属个人的一点意见，有失偏颇，希望对楼主对该病人的诊断有一点启发。