患者，男性，发热咳嗽少痰10余天，腹胀，腹围增大6天

病史特点：

27岁男性，发热咳嗽少痰10余天，腹胀，腹围增大6天于10月24日入院

患者10余天前无明显诱因出现咳嗽，少痰，痰稍黄，伴发热，为不规则热，最高39多，无畏寒，寒颤，胸痛，胸闷气促，心悸，等症，在某诊所用药治疗，具体不祥，症状无缓解，同时出现进行的腹胀，腹围增大，无腹痛，恶心，呕吐，便血，等。遂来我院就诊，起病来，精神较关，饮食减少，大小便如常。

既往体健。

在外打工，从事大米加工。无化学类物质接触史。

已婚已育

体查，皮肤巩膜 无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，结膜无充血，双肺呼吸音清晰无啰音，心率87次每分，律齐，无杂音，腹稍膨隆，无压痛，肝脾肋下未及，大量腹水，双下肢无水肿

入院相关检查，胸片，右下肺小斑片影，看起来其实不明显，，彩超，腹水，肝胆胰脾无异常，血像，白细胞6.4x10.9，，中性0.84，稍高余正常，肝肾功能正常，已肝两对半示大三阳，抗HIV阴性，TB－ab阴性，腹水液穿刺呈渗出夜表现，桔黄稍混。

入院后给予哌拉西林舒巴坦5g点，q12h，洛美沙星0.4，丁卡0.4，现在发热整体稍退，但在午后约4时左右体温上升，达39多，今天下午38.3，未用退热剂后，五点多下降到37度多，咳嗽稍减轻，，少痰，呈白色泡状，腹水无明显消退 。

ppd试验尚未做，因要到结防所，我们 里不做，培养的话，主任开了个痰培养，尚未执行，血培养之类凡是培养。。，我们一般不做，想做也太贵了，要200块，比三甲还贵。从病情的发展看，还是比较像感染表现，但腹水不知什么原因，感染引起的腹水？各位给点意见吧，遇到这种病人实在是没办法，我们科明为感染性疾病科，其实是小科室，医院有些检查也开展不了，像腹水常规连细胞计数都没有，就是几个加号表示。

lihai1999：

腹水有没有培养阿，是不是肝硬化阿，无论如何培养的钱也不能省阿，晕了！

huangguilian：

胸片是什么时间做的？有复查吗？我认为应考虑急性血播型肺结核，结核性腹膜炎。应进一步复查胸片或胸部CT，腹水常规检查及酶学检查，血沉等。

jackdistance：

昨天胸部CT平扫双下肺感染，双侧胸腔积液，昨日未再发热，但腹水无明显消退，复查血像白细胞，中性正常，血沉60mm/h，偶咳，少许白色粘痰，痰两次找抗酸杆菌阴性。

饿而多思：

考虑结核性腹膜炎，继续找抗酸杆菌，建议给予诊断性给予抗痨治疗2周。

喵咪咪：

搞得啥么丝嘛！检查不能完善，难道想让医生都练空手道？！现在可是都讲“依据”的呀，完全凭感觉，好了便罢，一旦有事请他就要搞了！

pifox：

肝硬化、原发性腹膜炎、结核性腹膜炎、急性门静脉血栓形成、有无低蛋白血症、肾病综合症。

fahappy2008：

这种情况我见过几次，腹水是渗出液，看为桔黄稍混，估计不是化脓性的，不知细胞计数是多少，是否淋巴细胞增高为主，肝功能正常，而且为青年患者，有结核中毒表现，热型为午后热

结核性腹膜炎可能性大。同意诊断性抗结核治疗1-2周。

需要与下述相鉴别：

1 SLE: 血像，白细胞6.4x10.9，，中性0.84，稍高余正常，肝肾功能正常，无蝶形红斑，无肾损害，13标准进一步排除。

2 肝硬化 肝胆胰脾无异常 ，肝功能正常不支持

3低蛋白血症,肾病综合症:肝肾功能正常.尿常规怎么样？？估计也查了。这诊断也不难

4肿瘤：腹水找找癌细胞，血找找肿瘤标志物，患者年轻，查查排除下。

5心源性，肝胆胰脾无异常 ，没有心衰。

笔者见过3个腹水为漏出液，在大医院查结核芯片，ESR，风湿全套，肿瘤标志物均阴性，病人花了大量精力和物力，后来就简单抗结核治疗治愈。当然有幸运因素

我认为初诊病人，要多想多发病！

0533leizi：

考虑肺结核并结核性胸腹膜炎。肝脏方面检查资料不大详细，还应注意是不是有肝硬化合并。胸、腹水常规及细胞、细菌学检查如何？体温略下降与用洛美沙星有关。建议：1.完善胸腹水检查，2.多次复查痰涂片，条件可以的话，浓缩胸腹水做病原及细胞学检查，应该同时进行PPD或TB-DNA检测，3.如患者肝肾功能正常，可以考虑正规抗结核试验治疗。

jackdistance：

患者体温下降至正常后，腹水再次送检了，这次特别注明要细胞计数，蛋白定量，化验室自己叫病人在化验单加钱才做的。确实是淋巴细胞为主，中性和间皮细胞大约各占1/4，腹水离心找癌细胞两次阴性，cea也是阴性，找结核杆菌一次阴性，TB—DNA找了一次也是阴性，痰三次均阴性，ppd也是阴性，TB－ab阴性，血沉偏快，复查血像，正常，放了800ml腹水后，病人再住了一天院，出院，准备再去市里看一下。并留了电话，过段时间问问情况吧。觉得fahappy2008 讲得蛮好。中间我们主任又加了罗红霉素缓释胶囊，第二天就不烧了，不知道是不是这个也起了作用？

qlyliuyuan：

拟诊：血性播散性肺结核。

需完善：PPD，肺部CT，痰培养（找TB菌）。

还须与心源性疾病鉴别。

可行诊断性抗痨治疗（HZRE方案）。