患者，男性，56岁，发热、黄疸、肾损害、呼吸急促

病史特点：

者男性，56岁，农民。因发热10天、黄疸1周，伴呼吸急促1天于10月6日3PM入院。10天畏寒发热，体温高达40℃，1周前出现眼黄，尿黄，并伴有腹胀、乏力、纳差、下肢酸软，诊所给予青霉素、茵栀黄治疗无好转，1天前出现胸闷、呼吸急促。病程中无腹痛、腹泻，无咳嗽、咳痰。

入院查体：T36.5℃，P80次/分，R30次/分，Bp110/80mmHg，急病面容，半卧位，皮肤巩膜重度黄染，淋巴结无肿大，两肺呼吸音粗，少许干罗音及哮鸣音，心音正常，心界不大，未闻及杂音，脾肋下可及，质地中，腹部未见其他异常，双下肢无水肿。

化验及辅助检查：10.6：血常规：WBC5.6*10（9）/L,HGB127g/L,Plt44,WBC分类正常，异性淋巴细胞正常。尿常规：RBC+++，蛋白++

10.7 EKG窦性心动过速HR124次/分，I度房室传导阻滞

生化：TB302umol/L,DBil 194 ,Alb 29.99g/L，ALT 398U/L,AST1248U/L,GGT274U/L,Cr203umol/L,BUN16.30mmol/L,CK463U/L,CK-MB36U/L,HBDH840U/L,LD1469U/L,ALP189U/L,K4.6,Na120,Cl 83

凝血功能：PT17.7s，PTA50.9% Fig4.0

心电监护：血氧饱和度93%

入院前胸片：无异常

入院后治疗经过：当天给予补液、抗感染对症处理，患者呼吸急促进行性加重，不发热的状态下呼吸达38次/分，但患者无缺氧症状，尿量正常。入院第二天上级医师查房考虑SIRS，MODS，原发病不排除钩端螺旋体病，给予小剂量青霉素、氢化可的松、血必净及液体疗法治疗，第三天早呼吸困难无缓解，患者要求转院，死于转院途中，死亡前呼吸困难加重，口鼻有出血。

请各位讨论：该患者诊断应考虑什么？

seeworld：

直接死亡原因：呼吸衰竭

导致直接死亡原因：肺水肿

肺水肿原因：血小板减少，DIC

血小板减少，DIC原因：肾综合征出血热

病理特点：1、中年男性，农民 有接触鼠类的机会

2、发热为起病症状，同时伴有黄疸（如此重的肝脏损失表现少见）

3、血常规：Plt44，尿常规：RBC+++，蛋白++，生化：Cr203umol/L,BUN16.30mmol/L,（主要符合的理化检查），因为汉坦病毒为泛嗜性病毒，可以同时损伤肝、心脏，故TB302umol/L,DBil 194 ,Alb 29.99g/L，ALT 398U/L,AST1248U/L,GGT274U/L,EKG窦性心动过速HR124次/分，I度房室传导阻滞

4、死亡前呼吸困难加重，口鼻有出血。

临床诊断可以考虑肾综合征出血热。

zyd_boy：

该病人中年男性，急性起病，高热，多脏器损害（包括肺脏，肝脏，肾脏，心脏，血液系统），最后死于呼吸衰竭。

分析：

感染性疾病：肾综合征出血热 --如楼上分析，但是出现严重肝脏损害少见，没有休克表现。

钩体病：可以解释所有的症状，应该重点怀疑。

金葡菌肺炎：病人肺部症状并非最主要的，同时有其他脏器严重受累，皮肤没有皮疹，血常规不支持。

军团菌肺炎：似乎全身表现太重了。

自身免疫疾病：病程太短，如此全身受累的免疫病多见红斑狼疮，但病人年龄不符合，性别不符合，没有其他的皮疹，溃疡等。

恶性组织细胞病：有一点是Hb122，不支持。应该骨髓穿刺。

治疗：力度不够，可以用更强力，广谱抗生素，联合用。支持。

swinburn：

流行性出血热，勾体病，重症伤寒，败血症等都需要考虑。

xiao_lan：

患者病史特点：1.男性，56岁，农民（近半月有无下稻田等疫水接触史？）；2.主诉“发热10天、黄疸1周，伴呼吸急促1天”，并伴有腹胀、乏力、纳差、下肢酸软；3.外院给予青霉素（具体剂量？）治疗后出现胸闷、呼吸急促（是否使用青霉素后病情急骤加重（赫类氏反应）？）；4.查体：R30次/分，急病容，皮肤巩膜重度黄染，两肺呼吸音粗，少许干罗音及哮鸣音，（是否有腓肠肌压痛？），脾大；5.辅查：血常规：WBC、HGB均正常，Plt降低（而非增高），异性淋巴细胞正常。尿常规：RBC+++，蛋白++（有镜下血尿、肾损害）肝功示胆红素、转氨酶明显升高，白蛋白降低，肾功示肌酐、尿素氮升高，肌酸激酶、乳酸脱氢酶明显升高，电解质Na+120,Cl－ 83（有无血气分析结果？），凝血酶原时间有所延长，经皮血氧饱和度93%，胸片：无异常；6.死亡前呼吸困难加重，口鼻有出血。综上所述，考虑“钩端螺旋体病”可能性大，可行钩端螺旋体IgM抗体检查明确。

钩端螺旋体病（黄疸出血型）多伴有肾损害；

患者存在呼吸衰竭等多器官功能障碍情况下转院，死于转院途中概率太大。直接死亡原因同意”呼吸衰竭“可能性大，还应考虑”肺大出血“可能性（考虑转院当天可能已有肺部改变，可惜未复查胸部影像学检查）。

但（腹股沟、腋下）淋巴结无肿大不支持”钩体病“，是否有球结膜下出血、腓肠肌压痛？

尿量未交代？有无球结膜下出血、面红、颈胸红，头痛、腰痛、颈胸痛等？血象、血小板不高亦不支持”肾综合征出血热“。

qwfyzb：

患者为农民，临床特点：发热，急性发热，消化道症状明显，肝功能损害，肾功能损害，呼吸急促，窘迫，尿常规有蛋白尿，血尿，血小板减少，PTA下降，有口鼻出血，诊断考虑“肾综合征出血热，合并ARDS，死于呼吸衰竭。

需排除“肺出血型钩体病”。

yjj_li：

患者，以发热为主要表现，伴有多器官损伤如：肝、肾、肺（并发ARDS）、心（遗憾心肌酶谱未报上），白细胞不高。考虑如下：

1）钩体病：不支持有:血象。

2）肾综合征出血热：不支持：肾损伤不突出，且血象不支持。

3）败血症：首先考虑，尤其革兰氏阴性菌。

seeworld：

楼主的患者，血象血小板降低明显，应属于出血热常见血象变化。

xiao_lan：

可行钩端螺旋体IgM抗体检查明确。

0533leizi：

1.患者农民，有鼠类及其排泄分泌物接触可能。急起发热、多脏器损伤、血小板下降明显、尿蛋白强阳 均支持“肾综合症出血热”，需要补充尿量变化、球结膜有无水肿，血红细胞压积情况。有没有查出血热抗体IgM，阳性即可确诊。

2.也不除外“钩体”病可能，淋巴结肿大、腓肠肌压痛、球下出血情况及影响学变化不是很确定啊。

pifox：

农民,急性起病,发热,黄疸,腹胀、乏力、纳差、下肢酸软,结合辅助检查,考虑急性重型肝炎表现为主,合并肾脏等多器官受累。

1)急性病毒性肝炎:可以合并急性肾衰竭(肝肾综合征),行病毒性肝炎病原学检查,若阴性要除外肝豆状核变形(可以表现为急性重型肝炎),自身免疫性肝炎。

2)钩端螺旋体病:黄疸出血型,可合并肾衰竭,死于肺出血。

zhangyuyi：

是否还需考虑“血栓性血小板减少性紫癜（TPP）”？

血栓性血小板减少性紫癜（TPP）是微血管病性溶血和血栓性微血管病。病因不明，少数病人可能与感染、妊娠、胶原血管病、肿瘤、药物和遗传等有关。

起病急骤，进展迅速，少数可较慢而反复发作。临床上以30-40岁女性多见，主要表现为出血，微血管性溶血性贫血，神经精神症状、发热和肾损害，称为TPP五联征。神经症状常为间歇性或波动性。除少数慢性型病程可持续数月到数年，80%病人在3个月内死亡。血浆置换和血浆输注可使64-80%病人的病情缓解，脾切除仅使部分病人短时间症状改善，抗血小板药物联合皮质激素可作为血浆置换的辅助治疗。

但血象无明显贫血，又不是太像。

tiansuo：

是否为恙虫病？本病好发秋季，最近淮北地区流行，不知该患者是否有焦痂（部位隐秘）溃疡、皮疹，病程多于第2周加重，可并发中毒性肝炎、支气管肺炎、心肌炎、脑膜脑炎、消化道出血和急性肾功能衰竭等。

wuyue005：

应为感染性发热。

可能性大小排序：恙虫病、钩体病、流行性出血热、G-败血症。