患者，女，41岁，胆囊切除、脾切除术后，顽固性腹水

病史特点：

患者女性，41岁。因右上腹不适半年收入普外科。入院时查体：全身皮肤、粘膜无黄染、蜘蛛痣及出血点，腹平坦，无胃肠型及胃肠蠕动波，腹壁无静脉曲张，腹肌软，脾肋下约5cm,质韧，无触痛及包块，剑下压痛，无反跳痛，肝区、肾区无叩痛，脾区叩痛阳性，移动性浊音（－），肠鸣音3～4次/分。既往史、家族史等无特殊。

【入院前辅助检查】

血常规：WBC 2.9×10【9】/L， NE 0.525 ，RBC 3.17×10【12】/L， HGB 63g/L， PLT 84×10【9】/L 。

肝功：ALT 154IU/L AST 220IU/L ALB 23.1g/L 。

乙肝五项：全阴性

抗HCV：阴性

彩超：1肝硬化图像、右肝强回声团性质？2.门脉增宽3.脾大 4.胆囊多发结石。

CT：1.肝尾叶结节灶，考虑不典型增生结节。2.肝硬化、脾大并门脉高压CT表现，胆囊结石。3.胰体前方结节影，肿大淋巴结？4.下腔静脉局部较窄，肝右静脉较细，布－加综合征？

MRI：1.慢性肝病，脾大2.肝尾状叶异常信号病灶，考虑肝血管瘤。3.胆囊结石并胆囊炎，4.胰头上方局限行异常信号，考虑淋巴结肿大。

上消化道钡餐：食管胃底静脉未见明显曲张，胃炎改变，胆系结石。

【入院诊断】：1.胆囊结石

2.门脉高压症

脾功能亢进

3.肝硬化

4.肝尾状叶占位？

【诊疗经过】：入院后行脾切除、胆囊切除术。术后持续胃肠减压，放置腹部引流管。术后患者发热，体温38-39.6℃，腹部引流出血性液体500ml，血常规WBC 18.8×10【9】/L， NE 0.897 ， PLT 96×10【9】/L，肝功：ALT154IU/L AST 134IU/L ALB 17.6g/L，术后第四天起腹腔引流呈黄色液体，每日约2000---3000ml。给予输注血浆、白蛋白、抗感染、利尿等治疗，腹水消退不明显，术后已3周，每日仍引流1000ml左右，尿量800ml—1500ml。经会诊后，转入我科。

【转入时情况】：患者述腹胀明显，食欲差，乏力，有时恶心，慢性肝病容，腹部膨隆，上腹部手术切口愈合不佳，上腹部压痛，无反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音弱，双下肢轻度浮肿。

转入时辅助检查：

血常规：WBC 10.4×10【9】/L， NE 0.701 ，RBC 4.11×10【12】/L， HGB 141g/L， PLT 81×10【9】/L

生化： ALT 37 IU/L AST 64 IU/L ALP 116 IU/L GGT 49 IU/L TP 42.8 g/L ALB 27.5 g/L G 15.3 g/L A/G 1.8 TBIL 38.15 umol/L DBiL 14.85 umol/L CHOL 2.82 mmol/L BUN 14.05 mmol/L CREA 94.31 mmol/L 血糖 3.4 mmol/L K4.87 mmol/LNa133 mmol/LCL92 mmol/LCO2CP19.1 mmol/L

腹水常规：黄色浑浊，有核细胞计数0.5×10【9】，单个核39％，多个核61％，李凡他试验阳性，镜检：红血球+++/高

【讨论】：

1．顽固性腹水的原因？

2．下一步处理？

zwqql：

首先对此例病人的手术指征提出强烈质疑，个人认为完全没有必要手术：

1、患者虽然为肝硬化，脾亢，但三系下降不是很明显，而且没有上消化道出血的表现，

2、胆囊多发结石，病人从来没有痛过，而且没有炎症，

既然手术我对顽固性腹水发表一下看法，供参考：

1、做门脉系统B超，排除一下有没有门脉系统血栓形成，如果门脉系统血栓形成，门脉系统压力升高，肯定会有大量腹水的。这种情况我们碰到过很多，所以我们这里门脉高压的手术患者术后常规用低右和复方丹参。

2、该患者有较重的腹腔感染，

1）腹水常规：黄色浑浊

2）血常规WBC 18.8×10【9】/L

这些证据足可以证明是腹腔感染，故应当加强抗感染治疗。

3、肝功：ALT96154IU/L AST 134IU/L ALB 17.6g/L，这样的肝功能非常可怕，一般情况外科像这样的手术创伤不是很大，对肝脏的影响不是很大，转氨酶一般不会这么高的，考虑可能有肝脏的一些原发的内科毛病并存，如肝炎活动，毛细胆管炎等等，应当查查清楚！

yukm71：

该患者病因（etiology）诊断不明确, 盲目手术教顺可谓深刻。从临床表现上看，脾大、三系减少、肝硬化的影像表现都符合门静脉高压，但病因不明确，肝炎肝硬化肯定不支持。手术当中应当做两件事情：肝组织活检、门静脉测压。可以提供一些线索。既然CT已经提示布加征的可能，就应该高度怀疑本病，术前应该做下腔静脉造影看看肝段及肝后端的下腔静脉和肝静脉，做个测压明确血流动力学的改变。肝静脉的阻塞正好可导致窦后型的门静脉高压，诊断不清、病生判断不明的时候手术是外科医生的大忌！

目前肝衰竭腹水证实术前肝功能不良术后失代偿。建议下腔静脉DSA造影必要是TIPSS，解除肝脏流出道梗阻才是根本！

yq2000：

感谢zwqql版主和yukm71站友参与讨论！

关于该病人的手术指征，两位一针见血，分析到位，不再重复！

就二位提到的其他几点，进行补充：

1．门脉系统B超，排除一下有没有门脉系统血栓形成：该病人多次腹部B超，门脉透声可，未见门脉系统血栓形成。

2．布加征：在CT提示布加征后，再次复查Ｂ超并行MRI检查，均报告下腔静脉走行及内径正常、无明显扩张及狭窄。下腔静脉造影未做。目前认为布加征可能性不大，但不能完全排除，

3．手术中肝组织活检、门静脉测压：均未做。

转入我科后，进行了以下讨论：

1．诊断：根据病史（患者述入院前有双下肢浮肿，应用利尿药物后好转）、生化改变（严重的低蛋白血症）、影像学检查，结合术中所见（手术记录描述“肝脏萎缩、呈结节性肝硬化”），科内认为肝硬化诊断成立，但病因尚不明确。

2．目前最主要的矛盾是？反复出现的腹水，最主要的原因是什么？是门脉高压？低蛋白血症？感染？科内初步的共识是原有肝硬化基础上，遭遇手术打击加重了失代偿，目前的主要矛盾是感染。因此，治疗的方向为调整抗生素，应用头孢吡肟（之后又调整为泰能）联合替硝唑。

2．引流管该不该拔除？

该病人在普外期间，腹胀明显，每天都从腹腔引流管放出1000――3000ml不等的腹水，放腹水后症状缓解，但次日即再次出现腹胀，遂通过引留管再次放腹水，如此循环。在转科前，外科医生曾进行拔管，但拔管后腹部迅速膨隆，腹部置管处不断有腹水伸出，并且腹部伤口愈合欠佳，外科医生再次放置引流管。查房时发现，腹部引流管周围有脓性分泌物，科内讨论意见，认为留置管不拔除，腹腔感染将更难控制，决定拔除引流管。拔除引流管后，如腹水增加迅速，可进行腹腔穿刺放液。

4．其他：患者拔管前放腹水约4000ml，如此大量的血性腹水，有无肝癌及其他恶性肿瘤可能？患者抵抗力低下，有无合并结核可能？患者为中年女性，有无妇科肿瘤或病变？患者PT显著延长，在肝硬化失代偿的基础上，有无DIC倾向？针对以上问题，进行了有关检查并请相关专业会诊。截至目前的检查和会诊意见，以上可能性均不大。

经以上的拔除引流管、反复腹腔穿刺放液、抗感染、利尿、支持治疗，患者腹水增长速度似较前减慢，腹穿放液由每天1次过渡到隔2－3天进行1次。但昨日患者又出现高度腹胀，腹部胀气明显，尿量减少为700ml，今天腹腔穿刺放液再次放出大量血性腹水。

患者病情仍不稳定，请大家继续讨论、指教。

oldxiong：

2．目前最主要的矛盾是？反复出现的腹水，最主要的原因是什么？是门脉高压？低蛋白血症？感染？科内初步的共识是原有肝硬化基础上，遭遇手术打击加重了失代偿，目前的主要矛盾是感染。因此，治疗的方向为调整抗生素，应用头孢吡肟（之后又调整为泰能）联合替硝唑。

谈谈个人意见，顽固性腹水的原因应该可以排除布加（布加的腹水是超多的，而且不解决梗阻几乎没办法逆转腹水的），因为术前是没有腹水的，显然是与手术打击直接相关；对肝硬化而言，再小的手术都可能是骆驼身上的最后一根稻草。

感染---有无做腹水培养？

低蛋白---不知每天补多少，补多点应该是补的起来的吧

门脉高压— 没看到针对门脉高压的治疗啊~~

利尿剂是如何用的？推荐托拉塞米，比速尿好，而且可以对抗醛固酮，斩断引起腹水的一个祸根，尿多了腹水就少了

2．引流管该不该拔除？

该病人在普外期间，腹胀明显，每天都从腹腔引流管放出1000――3000ml不等的腹水，放腹水后症状缓解，但次日即再次出现腹胀，遂通过引留管再次放腹水，如此循环。在转科前，外科医生曾进行拔管，但拔管后腹部迅速膨隆，腹部置管处不断有腹水伸出，并且腹部伤口愈合欠佳，外科医生再次放置引流管。查房时发现，腹部引流管周围有脓性分泌物，科内讨论意见，认为留置管不拔除，腹腔感染将更难控制，决定拔除引流管。拔除引流管后，如腹水增加迅速，可进行腹腔穿刺放液。

尽快做腹水培养，若找不到明显致病菌，还是拔了缝起来吧

4．其他：患者拔管前放腹水约4000ml，如此大量的血性腹水，有无肝癌及其他恶性肿瘤可能？患者抵抗力低下，有无合并结核可能？患者为中年女性，有无妇科肿瘤或病变？患者PT显著延长，在肝硬化失代偿的基础上，有无DIC倾向？针对以上问题，进行了有关检查并请相关专业会诊。截至目前的检查和会诊意见，以上可能性均不大。

血性腹水？可能是手术渗血有关，凝血功能不好的都这样，间断输注血浆效果会不错

经以上的拔除引流管、反复腹腔穿刺放液、抗感染、利尿、支持治疗，患者腹水增长速度似较前减慢，腹穿放液由每天1次过渡到隔2－3天进行1次。但昨日患者又出现高度腹胀，腹部胀气明显，尿量减少为700ml，今天腹腔穿刺放液再次放出大量血性腹水。

一直没看到TB的值，这可是肝功能衰竭的重要指标，尿量也太少了，这么少的尿腹水哪里会下得去呢

关注中！

l050317：

1. 确实，“胆囊多发结石、脾亢”而行“脾切除、胆囊切除术”的手术决策是错误的。

原因：

1）肝功能太差；

2）脾亢原因不清：有限的资料把脾亢归咎于肝硬化，有些牵强：“WBC 2.9， NE 0.525 ，RBC 3.17， HGB 63g/L， PLT 84”，三系都偏低，但红细胞计数略偏低，但表现中重度贫血。是存在有慢性失血或慢性溶血？通常肝硬化性脾亢仅伴有血小板和/或白细胞降低。

3）无明确的手术指征；

4）同时完成污染手术（胆囊切除）和无菌手术（脾切除）：不是不可以，但对肝硬化患者的手术选择而言，需要特别慎重。一旦出现胰漏，胆囊手术中如果有胆汁漏出，短期内会导致腹腔感染。

术后发生了严重的急性肝细胞损害（ALT154IU/L AST 134IU/L ALB 17.6g/L）和腹腔感染（体温38-39.6℃，血常规WBC 18.8， NE 0.89；腹水黄色浑浊，有核细胞计数0.5）。目前腹水消退不明显，术后已3周，每日仍引流1000ml左右。

目前大量腹水的原因：

1）急性肝功能衰竭：这是肯定存在的；

2）门静脉血栓形成：虽然yq2000明确提到有门脉B超检查，单纯的B超无法发现门脉血栓，起码应该行Doppler血流检测，最好是CT/MRI血管成像，需进一步排除；

3）排除手术医源性因素：胰尾损伤导致胰漏：建议查腹水淀粉酶水平明确或排除；胃穿孔：离断胃短血管时可能破坏胃壁完整性，如果没有将胃壁浆膜化，容易发生胃穿孔，建议胃管内注入亚甲兰溶液排除；

4）腹腔继发感染：手术或创伤、机体免疫力低下、自发性细菌性腹膜炎或胰腺损伤等多因素作用，但肯定是存在的。

不排除上述多因素重叠存在（肯定存在1、4，不除外3，需进一步排除2）。

完全同意oldxiong战友的观点。

下一步：

1. 系统评估肝功能：生化（包括胆红素水平）、凝血指标；

2. 查腹水淀粉酶水平；

3. 腹水细菌培养；

4. 加强支持治疗，尤其是定期补充新鲜冰冻血浆、凝血酶成分等肝支持治疗；

5. 加强抗感染；

6. 有必要给予肠内营养：经内镜或X线引导下给予空肠饲管，降低肠道菌群移位和菌血症的烈度；

7. 加强肾脏支持：一旦肾功能衰竭，生命很快终结。

8. 最重要的是，加强医患沟通，提前做好必要的内部布置，为最坏的结局出现时，避免可能的医疗纠纷。

总体上一个印象，该患者预后悲观。

yq2000：

完全同意oldxiong版主所言：“对肝硬化而言，再小的手术都可能是骆驼身上的最后一根稻草”！

就oldxiong版主提出的几点问题进行补充：

1.腹水培养做了，无需氧菌生长。同时，未查到抗酸杆菌，未查到Ca细胞。

2.关于血浆和蛋白：患者转科前在普外科输入血浆共6400ml，白蛋白共220g，ALB由最低的17.6g/L升至27.5g/L。转入后继续间断输入血浆或白蛋白。

3.利尿剂目前应用的是螺内酯联合呋塞米。托拉塞米还没有用。

4.引流管已经第2次拔除并缝合，本次拔除后置管处愈合尚好，没有渗出。

5.TBil一直不是太高，在30－－40mmol/L之间。

6.凝血功能：PT曾进行性延长至30.4sec，上次复查为24.6sec。

parrot：

在肝衰基础上伴腹水感染发生顽固性腹水有完全可以理解，顽固性腹水见于布加，门静脉血栓瘤栓，腹腔肿瘤，腹水感染，肝肾综合征，但是该患者最值得探讨的是什么原因致肝硬化，是窦前梗阻还是窦后？

如果要明确的话，符合肝穿条件最好还是做个病理。

xiao_lan：

各位园友分析确实到位，获益匪浅，不再重复。既然看了，发表点愚见：

患者系外科手术后开始出现发热、血象高，顽固性腹水，常规：黄色浑浊，有核细胞计数0.5×10【9】，单个核39％，多个核61％；且开腹手术时也未发现腹腔结核征象，故考虑细菌感染可能性大，结核可能性小，但若抗感染治疗效差，必要时亦可行结核方面检查，行PPD、血沉、结核抗体（血液、腹水）、腹水抗酸染色及结核菌快速培养等。

患者术后体温38-39.6℃，不知目前体温情况怎样，血常规复查情况？目前已可初步判断感染控制情况；应注意复查腹水常规生化，查痰、大小便、腹水真菌等，必要时还有可能调整抗感染药物（如是否加用万古及抗真菌等）。

若腹水感染得到控制，可考虑行腹水浓缩回输，目前尿量减少，是否“呋塞米”耐药，该药使用3天，可停3天，以恢复敏感性，可换氢氯噻嗪，或试用“托拉噻米”，部分患者可能效果较佳，注意全天总量应＜200ｍｇ。当然，血浆、蛋白支持还是重点。

上次查BUN 14.05 mmol/L CREA 94.31 mmol/L，目前使用“呋塞米、螺内酯”情况下尿量仍少，应注意“肝肾综合征”，应复查肾功，还应注意电解质紊乱。

肝硬化病因很有可能最终也明确不了，包括肝豆状核变性都应考虑。在可能情况下可开展各种相关检查，就不赘述。

该患者治疗有一定困难，特别是胆红素若迅速上升，要及时告知患者家属准备肝移植事宜。

谢谢，关注中......

l050317：

腹腔感染是移植的禁忌证。

laoli001：

本患者肝硬化诊断明确,基本排除了病毒性肝炎、布查氏综合征，药物、饮酒因素，肝豆状核变性也不支持，病因不清.这种不明原因肝硬化的病人最近碰到了３、４个，当然原来也遇见过，我也一直在琢磨，是未知病毒？把血清留起来分析分析？但是没这样做。

本患者BUN高，CREA一直正常，按诊断标准，肝肾综合征还不能成立，因此BUN升高考虑是肾前性的，要纠正有效循环血容量不足，补晶体不恰当，补胶体，这个病人用的也不少了，每天20克蛋白加200ml血浆，或10克蛋白加400ml血浆。主要是排放腹水丢失不少。

腹水感染是存在的，除了静滴抗生素外，腹腔注射罗氏分2.0克，最多一次4.0克，也做过腹腔灌洗。泰能静滴用过一周，因担心继发霉菌感染停了。总之，能想到的办法都用了，就是肝功能太差了，C级，预后不乐观，同意园友的建议，可考虑肝移植，可是这个病人可能已担负不起。

至于拔管的时间，术后4－5天就该拔了，外科大夫说的，东方肝胆外科的经验。

既然已经这样，大家还有什么高见？

gotosleep：

现在考虑肝硬化的病因还不是时候，关键是度过目前的艰难时刻。

如果查病因的话最应该排除的就是自免肝，只因为她是女人，好像没有提到。

应该加强外科医生的内科素养，看看诊断就够乱了！还好转到感染科，不然后果不可想象，现在楼主的任务也很艰巨，一定请院里来出面协调。

TMMU01：

同意楼上和大家的观点，目前谈论病因意义不大；除非极少数血管阻塞性疾病如Budd-Chiari syndrome或门静脉血栓形成的并发症。前者如果存在肝静脉阻塞导致肝脏血流的流出途径障碍，或者门静脉因继发血栓导致内脏回流障碍，那各种内科治疗措施应该意义不大。但上面提到过超声检查无异常（超声对血管疾病的诊断相对比较敏感）。

手术适应证也不多谈了。

目前当务之急还是急性肝细胞功能损害，请提供详细的诸如胆红素水平等数值，评估是否存在急重肝？并给予对应的治疗措施。

其次，存在的腹腔感染，不好控制。如果长时间应用广谱抗生素，会导致菌群失调和二重感染；不用，后果更严重和直接。可以适当应用免疫调节剂，比如日达仙。

另外一个需要引起注意的是，评估肾功能，预防肝肾综合征或急性肾功能损害。

目前患者具体情况如何？

关注ing。

yq2000：

感谢站友们的建议和关注。简要汇报一下患者目前病情：

1.抗生素更换为替考拉宁。

2.继续输注血浆及白蛋白，昨日输血浆400ml，白蛋白40g，今日输入血浆600ml，白蛋白20g。24小时尿量1500ml。

3.昨天下午，放出血性腹水4300ml。

4.今天复查的结果（电话询问同事）：ALB 30g/L，TBil（总胆红素）33mmol/L，PT 27sec ，CHOL（胆固醇） 1.1mmol/L，BUN 15 mmol/L CREA 正常 Na 118 mmol/L，血常规：wbc 9×10【9】/L。

过会到病房看病人。

TMMU01：

1.“放出血性腹水4300ml”，有腹腔的自发性出血？分析应该是凝血不良引起的。加强补充凝血因子和间断输入新鲜冰冻血浆。

2. 建议应根据中心静脉压来指导液体输入量：输入液体过多会增加心脏负荷；过少又会造成容量不足，可能导致肾功能损害。发生肾功能损害的早期通常不发生血肌酐水平的异常。输液上应保证足够比例的胶体。

3. 抗生素的应用上应涵盖革兰氏阴性和阳性菌。替考拉宁主要用于治疗各种严重的革兰阳性菌感染，而肝硬化术后的继发感染多以肠道G-性菌为主。

4. 注意保护肠道功能：肠道免疫和机械屏障的弱化和丧失，是加速MODS级联反应的激发器。