患者，男，60岁，突然的发热加重！

病史特点：

收治病人一名，基本情况如下：

患者，男，60岁，因咳嗽，咯痰7天，加重伴发热2天入院。

患者入院前7天，因受凉后感咳嗽，咯痰，痰液呈白色泡沫样，不伴气紧，咯血，发热，胸痛，盗汗，心累。在院外私人门诊输液治疗，用药不详，症状可减轻。2天前，上述症状加重，痰液无变化，感发热，心累，无胸痛，盗汗，咯血，偶感气紧。在门诊求治，给于青霉素400万，ivgtt ,q12h，病毒唑0.5 ivgtt,qd。治疗后症状不能缓解，体温在38.5左右波动。

患者既往无重大疾病病史，无输血史，无食物药物史，无外伤史，无遗传病史。

查体：T38.8°c P100次/分 R24次/分 BP116/60mmhg 皮肤温度高，弹性尚可，无皮疹，出血。浅表淋巴结无肿大。鼻腔分泌物增多。口唇发绀。 胸廓无畸形。双肺呼吸动度一致，语颤相同，无增强或减弱，可闻少量散在干湿罗音。心律齐，心界无扩大，心音强，各瓣膜无杂音。腹部无压疼，无浅表静脉曲张，肋下肝脏2cm，肝肾无叩击痛，移浊阴性。四肢无畸形，活动自如。NS（-）。

辅查：血常规：WBC9.1×10 9/l RBC3.24×10 12/l HBG85g/l MCV79.0 MCHC332

大便，小便（-）

胸片：双肺纹理增强

心电图：正常心电图，窦性心律。

B超：肝大，脾大，左肾囊肿，余（-）

TBIL 7.1UMMOL/L DBIL2.3UMMOL/L ALT 20U/L AST17U/L ALP73U/L GGT65U/L ALB31.1G/L GLB37.9G/L A/B 0.8 BUM2.99UMMOL/L CRE92.4UMMOL/L

UA245UMMOL/L TC2.35MMMOL/L RF5.7IU/ML C-RP138.7MG/L PA198MG/L SR134MG/L TB-AB(-) HBSAG(-)

现患者现在持续的高热，在38.5~39.8°c之间，入院后诊断：

1。急性支气管炎 2。中度贫血

给于：

0.9%NS 100ML+头孢哌酮舒巴坦1.5g ivgtt q8h

替硝唑0.4g ivgtt q12h

0.9%NS 250 丹参 20ML ivgtt qd

治疗。

第一天：患者体温在38.5~39.8°c之间，4~6PM时最高。治疗后，咳嗽，咯痰减轻，偶有气紧，自觉症状有改善，但有乏力感，睡眠尚可。

第二天：患者体温在37.5~38.5°c之间，5~8PM之间最高。自觉症状有好转，咳嗽，咯痰与第一天变化不大，无气紧。

第三天：咳嗽，咯痰无变化，无气紧，有心累，无胸痛，感头晕。体温在8AM`~~3pm时在37.2~37.6°c之间，3PM后，体温突然升到38.8°c，持续到10PM，降到38.4°c，夜间体温在38.2°c以上。心电图无改变，胸片无改变，血常规无明显变化。

望各路前辈对下一步的治疗和诊断给于建议，谢谢！！

5819：

您好！这考虑感染加心功能不全。目前还需要加入强心、利尿药。

greatwu：

同意楼上的分析！

根据病史和辅检，发热主要还是肺部感染，请考虑一下其它特殊病原体感染，比如衣原体，支原体感染或者吸入性的霉菌感染等。

gdwoozyy：

病人在住院第4~7天之间，沿用原治疗方案，加用口服双黄连口服液。第7天的下午2点开始发热，体温在38.6，给于安痛定2ml，酒精擦体，体温不降。4点时体温39.2，给于柴胡2ml治疗。急查血常规：WBC5.7×10 9/l RBC2.64×10 12/l HBG71g/l .心电图：正常心电图，窦性心动过速律。病人无明显自觉症状。

希望大家再帮帮分析。

yaolinqing：

我是一名感染方面的临床药师，从用药角度提出以下建议：

1.要积极的送痰培养和血培养，痰标本可以多送几次，查找出致病菌，方可有的放矢。

2.因患者老年人，已发病多日，抵抗力差，有可能发生院内感染，且为混合感染， 应增加抗阳性菌的药物，如克林霉素。

3.还可以停用替硝唑。

gdwoozyy：

感谢yaolinqing的建议。

由于病人呼吸到症状不典型，痰液量很少，我们做了痰培养，结果还没有出来，但我们的化验室医师回馈消息说，效果不好，没有什么临床可采纳的结果，多为口腔内细菌。我们已经安排再次检查。

病人8~9天，体温仍然在下午2点~6点出现升高，均在38.0以上，最高可达39.2，现未使用退烧药物，病人体温在夜间可自行降到37.5左右，体温升高时，无自觉症状，汗液不多，尿量正常。现以将替硝唑 停 用，加用乳酸左氧氟沙星0.2 ivgtt q12h ，正在联系血培养（地震仪器受损，要院外做）。病人情况尚可，还是没有明显自觉不适。血常规与前次变化不大，心电图无改变。

病人的情况我会继续发上来，希望个位能再帮我分析分析，谢谢！

yaolinqing：

不知患者今天的情况怎样了？看到在22日“情况，让我联想到了药物热，在临床药师论坛有关于药物热的一个帖子转给你，希望有所帮助。“一般而言，在应用抗生素的疗程中，如病情已改善，体温下降或已趋正常之后再度上升或热度重现者，应考虑药物热的可能。如果发热出现在使用抗生素之后，由于输液大多在白天，所以到了夜间患者体温会有下降趋势，这是药物热的一个特点。这与感染性疾病所致的发热正好相反。此时如患者原有感染已获控制，且无新感染或二重感染的证据，而白细胞总数不高，无明显的左移与中毒性颗粒，或有嗜酸粒细胞增多，停药而热度下降、皮疹消退者，则“药物热”的诊断即可肯定。

swinburn：

呼吸道症状虽有，但近期咳嗽可痰症状并不严重较前减轻，体征没有明显实肺泡渗出性病变的表现，胸片亦不支持肺部实变，仅考虑急性支气管炎，因此目前仍持续发热未必与之有关，应寻找其他病因。

我的看法治疗方面可选用青霉素320W q6h联合莫西沙星0.4 静滴方案治疗5天，覆盖非典型病原体，如不奏效可暂时停用抗生素。尽快胸部CT检查排除肺部进展性病变，完善病原学检查，痰培养病理找抗酸杆菌等。同时需排除其他可能引起发热的疾患，这方面能做的都可以查查，血培养CRP 血沉 PPD 肥达氏反应 等等一系列检查，有条件骨髓常规加培养同时做，同时应每日详细体检，主要表浅淋巴结的触诊，以及肺部体征的变化，还应注意有无颈项强直脑膜刺激征，询问家属近期有无表现反常，同时加强营养方面支持治疗，主要脏器功能的保护，请各位指教。

请尽快把新的检查结果和病情发上来以供参考。

gdwoozyy：

先感谢个位对这个病人的关心~~~

病人在10~14天之间，仍然有发热的情况：

10~12天：下午4点开始出现，从37.3上升到38.5，后连续监测体温，最高在39.5，出现在晚上8点左右，对症处理后，体温在晚上11点时降到37.0，病人无特殊不适感。

13天：下午3点开始出现，从36.5上升到38.8，后连续监测体温，最高在39.8，出现在晚上7点左右，对症处理后，体温在晚上10点时降到36.8，病人无特殊不适感。

14天：病人到现在还没有出现发热。

最近检查：

血常规：WBC56.7×10 9/l RBC3.84×10 12/l HBG95g/l .

心电图：正常心电图，窦性心动过速律。（发热时做）

TBIL DBIL ALT AST ALP GGT ALB GLB A/B BUM CRE与入院相比无明显变化

TB-AB(-) HBSAG(-)

血沉升高，C反映蛋白升高

胸片无改变（病人拒绝CT）

血培养，免疫全套的检查在外院进行，结果暂时没有回来，拿到后第一时间发上来

治疗方案：

停用原来治疗

现在输液：乳酸左氧氟沙星0.2 ivgtt q12h

0.9%NS250+vitC3.0+vitB0.2

病人一般情况尚可，没有出现器官衰竭，精神食欲睡眠尚可，大小便正常。

swinburn：

你们是不是考虑沙感可能？所以换了左氧？

songting80：

可能药物没有覆盖细菌，特殊菌群感染；急性支气管炎较明确。不除外有肺间质病变。最好能做个CT；

至于自身免疫疾病及结缔组织病可以待查；各种传染病引起的可能性不大。血液病引起的发热的可能性也不大。

但是肝脾肿大却不好解释，而且肝功能正常。有待高手解决。

swinburn：

沙门菌属感染可以出现肝脾肿大。

gdwoozyy：

病人的免疫检查结果出来了：

IgG 21.4g/l (7~16g/l) IgA 5.16g/l (0.7~4g/l)

其余检查没有问题，自身免疫疾病及结缔组织病可能不大了。

补充：病人的脾脏增大在18岁时参加体检时就有了，不是近期发展的。

14天：病人今日无发热。

15天：病人下午无发热，在夜间8点到10：30之间体温上升（8：00~38.5，8：30~39.0，9：00~38.8，10：00~38.2，10：30~37.2）夜间体温无明显变化，在36.8~37.5之间。

baish3：

下午发热，咳嗽，血沉快， 是否做了结核病的相关检查，最好多查痰及胸部CT。抗生素已应用十几天了，可全部停用三天，完善相关检查，以排除药物热。可再试用抗结核药。

swinburn：

半个月下来了，很多检查还没着落，血培养也没消息，骨髓也没检查，痰的再次检查也没结果了，病人还在发热，你们怎么退热的，使用了什么药物，我们都不知道，还是病人自己退的，都没说清楚。

单纯做免疫球蛋白，结果正常也根本不能排除风湿性疾病，需要查自身抗体的还要结合临床的。复查的胸片或者CT有什么结果吗？患者一般情况如何，肝肾功能如何，贫血是否加重？有没出现疾病消耗或者累及脏器？

楼主对病情的重点根本没把握住，有点无所适从的感觉。让我们无法分析下去了，完全是在猜测。

算了，你还是早点把病人转到上级医院吧，这样下去这个患者结果很难想象。

另外我再次分析一下

发热持续半月以上，已达到发热待查的诊断，诊断方面需要排除以下疾患

1.伤寒（沙门菌属感染），抗生素使用的情况，包括剂量用法疗程你需要说清楚，还有肥达反应有没做，嗜酸细胞比例，有无合并肠道的症状等等。

2.EB病毒感染 淋巴结的情况，血常规的情况，EB病毒抗体检查，嗜异凝集试验的结果。外周血有无异常淋巴细胞？

3.败血症，注意SBE，心包炎，建议心脏超声检查。

4.结核及特殊病原体的感染，尤其注意肺外结核，还有如巴尔通体病 ，猫抓热等等。

5.血液系统疾患需排除淋巴瘤，恶组，嗜血细胞增多症等等，尽快完善骨髓检查。

6.甲状腺，肿瘤。风湿病等疾患。同时患者有肝脾肿大，肝功能存在低蛋白血症，需排除慢性肝病，乙肝丙肝等。

7.建议尽快转上级医院，别瞎折腾了。