logan_law：最近接诊一个病人，挺让人苦恼的。已经11天了，一直没有进展。家属能够理解，我本人不能理解。希望园里的战友给点提示。
男，41岁。因“意识障碍6小时”予2012-3-18 16:00入院。
病例特点：
1、中年男性，急性起病，既往乙肝，近50多天长期依赖安眠药睡觉，2月份曾有类似发作，有可疑药物服食史。患者在还清醒的时候诉服用“安定数十片”。
2、6小时前于家中被发现意识障碍，神志嗜睡，尚能唤醒，对答不切题，无伴口吐白沫、肢体抽搐、大汗、气促、恶心、呕吐等不适，大小便失禁。遂由120送至我院急诊科，经治疗后（具体不详）患者症状缓解不明显，神志嗜睡，尚能应答，对答切题，时间、人物、地点等定向力尚可，伴烦躁不安。
3、体查：神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径2.0mm，对光反射迟钝，双肺呼吸音粗，未闻及明显啰音，心率84次/分，律齐，未闻及明显病理性杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常；全身肌力、肌张力、感觉正常，生理反射存在。
2012-3-18我院头颅CT示：1、右侧乳突后方乙状窦区小斑片状高密度影，多考虑为伪影；2、小脑天幕池密度稍增高；3、脑萎缩；4、左下鼻甲肥大，鼻中隔偏曲。
初步诊断：1、意识障碍查因：急性药物中毒？脑血管意外？2、慢性乙型病毒性肝炎。
入院后神志一直未转清，呈嗜睡-谵妄波动，无发热。入院第三天（3-20）出现呼吸暂停，心率减慢至40-45次/分，予气管插管，呼吸机辅助通气。查体：深昏迷，强痛刺激可见去大脑状态，双眼上翻，双侧瞳孔等圆等大，D=3.0mm，对光反射灵敏，头眼反射消失，颈抵抗，双侧巴氏征阴性。当天复查头颅CT及腰穿。脑脊液无色透明，测压为138mmHg。生化常规正常，无皱缩红细胞。（甘露醇、速尿脱水降颅压后）。考虑存在脑水肿，颅内高压，予甘露醇125ml ivdrip Q8H，速尿20mg iv Q8H（甘露醇后20分钟）。纳洛酮、醒脑静等催醒。21日出现发热，38-39°C。予氟马西尼解毒，抽血送外院检查，提示安定中毒。继续予氟马西尼解毒（前后共使用2次）。效果欠佳。
依据病史，因突然增加了安定的药量，继而出现意识障碍（从谵妄→昏睡波动，最后昏迷），呼吸抑制，高热，肌强直，肌酶升高（磷酸肌酸激酶(CK):893.2U/L）等表现，排除脑血管意外、颅内感染，考虑恶性综合征。维持生命体征，因患者痰多且粘，为大量黄白色粘痰，血象增高，予抗感染处理。体温一直无下降。21日四肢张力已经有所下降。双侧瞳孔变化明显，有时双侧瞳孔2.0mm，对光反射消失，有时左侧瞳孔2.0mm，对光反射灵敏，右侧2.5mm，对光反射消失，有时双侧瞳孔2.5mm，对光反射灵敏，一天中可有如上改变。
目前存在问题：
1、诊断未明确，还可以完善什么检查。
2、处理是否合理？预后判断（家属期望值较高）
由于现在自主呼吸很弱，大约3-5次/分钟，很多检查都难以实施，想给他做头颅MR、脑电图及TCD等检查，都未能成功。
laofuzizfc：是否有肝炎、肝硬化病史？肝功能怎么样，肝脏B超是否查过？血氨浓度？肝性脑病需排除。
zyhsums2001：注意有无翁丁咒语综合征。
xxpliyan：1、患者有肝炎病史，肝功能怎么样？血氨多少？安定促发肝性脑病？2、慢性肝病，安定代谢排出慢，估计需要1-数月清醒，治疗主要是促醒，脑保护，防止并发症。以前我碰过一例用安定昏迷病人，约4个多月后神志渐转清楚。
logan_law：不好意思，昨天值班，今天补充一下检查结果。
2012.3.18（入院当天）
血常规：白细胞总数13.5710^9/L,中性粒细胞绝对值10.7610^9/L,中性粒细胞百分率79.3%,红细胞总数4.0010^12/L,血红蛋白121g/L,血小板总数14610^9/L
血气分析：酸碱度(pH):7.431,二氧化碳分压(PCO2):36.0mmHg,氧分压(PO2):76.5mmHg,氧饱和度(O2sat):95.6%
血乳酸(LAC):1.9mmol/L。
凝血功能正常。
3.19
肝功能：谷丙氨酸氨基转移酶(ALT):22.5U/L,天门冬氨酸氨基转移酶(AST):18.4U/L,天门/谷丙转移酶(AST/ALT):0.82,γ-谷氨酰转肽酶(γ-GGT):32.0U/L
3.20（病情变化当天）
1:40 血气分析：酸碱度(pH):7.036,二氧化碳分压(PCO2):66.9mmHg,氧分压(PO2):132.9mmHg,血液剩余碱(BE):-14.1mmol/L,细胞外液剩余碱(BEecf):-13.2mmol/L,缓冲碱(BB):33.9mmol/L,实际碳酸氢根(HCO3):17.5mmol/L,二氧化碳总量(TCO2):16.9mmol/L,标准碳酸氢根(st.HCO3):13.6mmol/L,标准血液酸碱度(st.pH ):7.156。
14:00 血气分析：酸碱度(pH):7.528,二氧化碳分压(PCO2):20.6mmHg,氧分压(PO2):146.0mmHg,血液剩余碱(BE):-3.4mmol/L,细胞外液剩余碱(BEecf):-6.0mmol/L,缓冲碱(BB):44.6mmol/L,实际碳酸氢根(HCO3):16.8mmol/L,二氧化碳总量(TCO2):14.2mmol/L,氧饱和度(O2sat):99.5%
3.23
肝功能：谷丙氨酸氨基转移酶(ALT):121.3U/L,天门冬氨酸氨基转移酶(AST):119.6U/L,天门/谷丙转移酶(AST/ALT):0.99,γ-谷氨酰转肽酶(γ-GGT):199.7U/L,
3.30
谷丙氨酸氨基转移酶(ALT):136.9U/L,天门冬氨酸氨基转移酶(AST):99.6U/L,天门/谷丙转移酶(AST/ALT):0.73,γ-谷氨酰转肽酶(γ-GGT):147.7U/L。 没有头颅MR，没有脑电图。
昨天做了气管切开，准备做持久战。目前状态感觉较前有所好转，双侧瞳孔反射灵敏，头眼反射存在（之前没有），四肢张力降低，腱反射可以引出，但四肢不对称，右侧较明显，左侧较右侧差。
请问什么是“翁丁咒语综合征”？我查不到，可以上传相关文献吗？
ycswg：定位：双侧大脑半球或脑干上行网状激活系统；定性：中年男性，急性起病，既往乙肝，有“服用地西泮”史。诊断：代谢性脑病？Wernicke脑病？。脑血管病（包括静脉窦血栓形成）、炎症、肿瘤、外伤、脱髓鞘等无依据。
治疗：1、查甲状腺功能、电解质、肾功能、血糖等。
2、保持气道畅通、吸痰，抗生素治疗。
3、维持水、电解质平衡，包括补充维生素类。
4、促醒：纳洛酮、醒脑静等。
halatu：病例特点：
1、中年男性，急性起病，既往乙肝，近50多天长期依赖安眠药睡觉，2月份曾有类似发作，有可疑药物服食史。患者在还清醒的时候诉服用“安定数十片”。
2、6小时前于家中被发现意识障碍，神志嗜睡，尚能唤醒，对答不切题，无伴口吐白沫、肢体抽搐、大汗、气促、恶心、呕吐等不适，大小便失禁。遂由120送至我院急诊科，经治疗后（具体不详）患者症状缓解不明显，神志嗜睡，尚能应答，对答切题，时间、人物、地点等定向力尚可，伴烦躁不安。
诊断：1 药物中毒：患者近50多天长期依赖安眠药睡觉，2月份曾有类似发作，有可疑药物服食史。患者在还清醒的时候诉服用“安定数十片”。
2 肝性脑病需排除
治疗：纠正电解质紊乱，补液，醒脑。能不能查血药浓度？
