wangyulinyan：本病的重点在头痛上，比较剧烈，颅内压较高，脑电图是不是得做一个。剧烈头痛的感染 因素的不多，如你们排除的静脉窦血栓，显著颅内压增高的真菌性脑炎以及结核性脑膜炎；非感染因素，如偏头痛，当然需要反复发作，可逆性血管收缩综合征，蛛 网膜下腔出血，良性颅内压增高症。肿瘤性的脑膜癌等。这个患者青年男性，存在一定的脑萎缩，注意结核因素所致。复查腰穿，加做胸片。
土蚂蚁： 谢谢laocao版。我今早再次问了病史，患者头痛前4-5天曾有上述类似上感症状，应该是比较肯定的。患者目前地塞米松+阿苯达唑+更昔洛韦治疗。昨日 开始抗病毒后，自诉头痛无再发过。就是有些失眠。经laocao版提醒了一下，我现在把各种容易左右判断的信息稍做整理。先按证据强度对各种搜集的“主要 信息”分级：很确定（要求为不受影响的实验室指标为主）：1、囊虫血清抗体阳性；2、头颅MR脑实质（-）；
比较确定（多以病史、体征为主，受干预因素相对较少）：
1、病前感染史；
2、多种因素诱发的爆炸性头痛，多与体位相关（频率高，较可靠）；
3、脑膜刺激征 （-）（不同的人反复检查过）；
4、头颅MR脑室（-）（曾去反射科咨询，患者第四脑室居中亮点考虑为正常脑室内的其他组织可能性大）
5、脑脊液囊虫酶 标（-）（因相当部分的脑室囊虫病为单个囊虫致病，存在假阴性可能）
6、脑脊液第一次常规生化正常，第二次细胞数稍高（第二次为激素治疗2天后）；
7、激素治疗有效（第二天即头痛减少；当时虽开始加用阿苯达唑，但剂量不大，0.2mg bid，可能尚未发挥作用）
一般确定（多以病史、体征为主，受干预因素较多）：
1、发病时颅内压高（眼底检查渗血板斑块；第一次腰穿时患者相当紧张，肌肉紧绷；第二次腰穿正常，但使 用甘露醇，且处于头痛间歇期）；
2、可疑的（病毒性）心肌受损（反复的心跳加快后诱发头痛，但无明显胸部不适；亦未做心肌酶检测！）
综上，对于病毒性脑膜炎和脑室囊虫病，我们看看两个诊断的支持点证据级别如何：
病毒性脑膜炎：1、病前感染史（比较确定）；2、头颅MR（-）（很确 定）；3、脑脊液第一次常规生化正常，第二次细胞数稍高（比较确定）；4、激素治疗有效（比较确定）；5.昨日抗病毒后至今日头痛更加减少（比较确定）；
脑室囊虫：1、体位性头痛（比较确定）；2、血清阳性（很确定）；
但上述诊断仅为支持点，所列的不支持点也很多，各点的证据级别又如何？仅在此抛砖引玉。希望更多战友参与进来，练习诊断思维，逐渐接近真相！
土蚂蚁：谢谢wangyulinyan版。我们反向推理，究竟哪个诊断，能解释它最关键的症状：体位性雷击头痛？搜集点材料。37例“雷击样”头痛的最后诊断分析，仅供参考。
关于感染性病因的头痛，我再接着wangyulinyan版罗列一下，期待大家进一步分析：昨天加用抗病毒后，头痛无再发，但今早开始出现视朦。刚才接到家属电话，诉其眼痛明显，无呕吐。予对症治疗后稍好转。
qiaolao：前一段时间管过一个良性高颅压综合征，头痛与体位变化表现和这例相反，且眼底无视乳头水肿等典型高颅压体征，诊断抛开实验室检查和影像检查，还是考虑低颅压性头痛。就现有检查可排除脑实质，脑室系统，脑膜病变，病因可放宽思路查脊髓MIR排除脑脊液漏 。、
土蚂蚁： 谢谢qiaolao。但这例患者，我们两次腰穿脑压都不低，且曾尝试大量补液治疗，效果不明显，似乎支持点不多。我个人还是倾向考虑“单个”囊虫引起的早 期脑室梗阻，单个囊虫是不一定MR、脑脊液发现得了的。如病后几月再查MR可能就有脑室扩大了。假如用一元解释的话，患者病前上感症状，可否看成是囊虫侵 入脑脊液的一过性免疫反应？感觉题眼是“体位性头痛”，正确的诊断，应该能合理的解释这个症状。期待继续讨论！
wxzzh：这个病人有点特殊。1、低颅压可排除，腰穿压力摆在那。2、病脑太牵强，如此可以把任何影像正常的头痛患者归为病脑。3、囊虫病也不考虑，四脑室那个点状病灶很难说啊。提供一个窃以为离真象很近诊断，嗜铬细胞瘤，体位改变可诱发瘤释放儿茶酚胺，这点很关键。
waltertcm： 首先感谢土蚂蚁兄提供这么精彩的病例，而且土蚂蚁兄的分析极具循证医学的风范。我个人比较同意laocao版主关于病毒性脑膜炎的分析，这个病例我认为基 本上还是可以用病毒感染这个一元论解释的，病毒同时侵犯了神经和循环系统，当然循环系统损伤还需要进一步收集证据，嗜铬细胞瘤，可以查查立卧位血压，估计 可能性不大。
laocao：目前讨论至此，陷入了僵局！需要向楼主明确头痛的性质：
1、患者的 头痛是持续性头痛的基础上在体位变化等诱因下加重？
2、还是症状间歇性发作，发作间隙期一切正常呢？从楼主描述的症状我的理解患者头痛的性质应该是前者， 对吗？
如果患者头痛的症状是前者，那么嗜铬细胞瘤的诊断可能性就不大，因为嗜铬细胞瘤有以下特点：由于大量的儿茶酚胺间歇地进入血液循环，使血管收 缩，末梢阻力增加，心率加快，心排出量增加，导致血压阵发性争骤升高，收缩压可达26.6kPA（200mmHg）以上，舒张压也明显升高。发作时可伴有 心悸、气短、胸闷、头痛、面色苍白、大量出汗、视力模糊等，严重者可出现脑出血或肺水肿等高血压危象。发作缓解后患者极度疲劳、衰弱，可出现面部等皮肤潮 红。发作可由体位突然改变，情绪激动、剧烈运动、咳嗽及大小便等活动引发。发作频率及持续时间个体差异较大，并不与肿瘤的大小呈正相关。有的患者可表现为 持续性高血压。据报道，约90%的儿童患者表现为持续性高血压，成人也有50%左右表现为持续性高血压。不同之处在于有肾上腺素或去甲肾上腺素分泌过多的 表现。少数患者可出现发作性低血压、休克等表现。少数患者可出现发作性低血压、休克等发现，这可能与肿瘤坏死，瘤内出血，使儿茶酚胺释放骤等停，或发生严 重心脏意外等有关。出现这种情况预后常较恶劣。
如果该患者头痛性质为持续性头痛的基础上在体位变化等诱因下加重（1）在患者的症状描述中：住院期间体温未出现升高，平静时BP正常），那平静时 的头痛怎么解释？（2）如果是嗜铬细胞瘤：只有针对瘤体的手术治疗才会有效，而楼主所采用的激素+驱虫治疗应该是无效的，但是患者症状减轻如何解释？ （3）头颅MRI：楼主提到贵院核磁室认为四脑室内的圆形等-高信号病灶是脑组织，但是我感觉四脑室不会有脑组织出现，因为病灶是在正中间，即使有四脑室 周围脑组织被扫上，也应该是在边上，而且肯定不会是如此圆的！如何解释？
2、如果是头痛第二种情况，头痛发作的性质为发作性，的确是要考虑嗜铬细胞瘤，但是治疗的转归又不太支持！
总之我现在倾向于四脑室脑囊虫的诊断！
sunight： 不知患者有没有强化的MRI，曾见过一个类似的患者，也是体位性的头痛，剧烈难耐，余无其他神经系统体征，后经会诊行颅脑强化MRI显示硬脑膜明显强化， 诊断为肥厚性硬脑膜炎，经激素治疗后明显缓解。该患者是否是因为之前的囊虫感染引起的肥厚性硬脑膜炎呢？没有见过这样的病例，提供一个鉴别诊断。
土蚂蚁： 谢谢laocao前辈！
1、患者的头痛是持续性头痛的基础上在体位变化等诱因下加重？
2、还是症状间歇性发作，发作间隙期一切正常呢？是症状间歇性发作， 发作间隙期一切正常。但常在起身时，又再次诱发。
如果是嗜铬细胞瘤：只有针对瘤体的手术治疗才会有效，而楼主所采用的激素+驱虫治疗应该是无效的， 但是患者症状减轻如何解释？这个确实不好解释，而且第二次腰穿白细胞升高，在嗜铬细胞瘤也不好解释。
头颅MRI：楼主提到贵院核磁室认为四脑室内的 圆形等-高信号病灶是脑组织，但是我感觉四脑室不会有脑组织出现，因为病灶是在正中间，即使有四脑室周围脑组织被扫上，也应该是在边上，而且肯定不会是如 此圆的！
如何解释？四脑室内的圆形等-高信号病灶不是脑组织，可能是脑室的脉络组织等。总之这个信号不太考虑是囊虫（但也不能因为不是囊虫 信号而完全排除脑室囊虫诊断）。
如果是头痛第二种情况，头痛发作的性质为发作性，的确是要考虑嗜铬细胞瘤，但是治疗的转归又不太支持！总之我现在倾向 于四脑室脑囊虫的诊断！我的疑问主要是觉得嗜铬细胞瘤合并囊虫病，这样太少见了。但该病例确有其特殊性，感觉比较棘手。
因入院时没合并发热、无脑膜刺激征。再考虑到家属的经济问题，很可惜，当时没做增强。后来的头痛前可疑上感史是10天后追问出来的。
waltertcm：我 想提醒一下楼主提到了患者在头痛发作前似乎有一个先兆，就是有心悸，而且患者活动后可诱发和加重头痛，因此开始的时候我有点想倾向偏头痛持续状态，但是偏 头痛还是以视觉的先兆常见，而且后来的CSF中白细胞数也不支持。患者的这个特点提示了和循环系统有关，体位改变可能导致交感神经系统兴奋，增加心肌的耗 氧，促进炎症介质的释放，导致头痛加剧。两个系统的病变我更倾向于病毒感染。
cwy555：33 岁青年男性，间歇头痛，明确体位相关，而且排除低颅压性头痛。结合其的猪囊虫血清抗体阳性，非常少见的MRI四脑室中心异常flair像高信号，觉得还是 要囊虫病首先考虑。建议抗虫治疗观察。病脑牵强，脑静脉窦血栓，偏头痛可排除。嗜铬细胞瘤太少见，可进一步儿茶酚胺检查，动态血压观测。
wxzzh：个人觉得不要纠结于四脑室那个“病灶”了，应是脑脊液流（搏动）伪影，出现率还不低，作可CT可能证实。结合楼主补充的头痛病史，还是觉得嗜铬细胞瘤可能性大。有没有行相关检查？
