奇怪的高血压一例

2012-03-19 11:07 来源:丁香园 作者:漫游丁香园
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yjb5200120:

这个病例很复杂,仔细考虑,很难断定,

1、原发性高血压 因为左心室肥厚,左房大, 支持原发性高血压

2 、脑出血

主管本体感觉的三叉神经中脑核接受来自下颚的本体感觉信息,投射到三叉神经运动核,来调节下颚反 射, 病人如果长期高血压造成该部位有局限性出血,可导致高血压,张口困难,吸收热引起低热。

3、系统性血管炎 :(1) 张口困难,(2)血压高 ,(3) 体温 37.5 C 查体假设阴性的话,这个患者高度怀疑系统性血管炎导致的血压高和张口困难.体温升高。

4、 肥胖体型,颞下颌关节无压痛和畸形,所以不考虑甲亢和颞下颌关节病变。

5 、嗜铬细胞瘤?

6 、原发性醛固酮增多导致低钾性麻痹?发热,无其他部位症状。故排除。

期待楼主结论。

ccc0813:

这个病例确实奇怪,很难用一个病解释他的症状。主要是张口受限不好解释。先放一边吧。

看了病例感觉是在原发性高血压基础上一个病情突变。高血压病 前面战友解释了,有心脏结构改变和家族史。这次发病症状是突然出现,而血压奇高可能是在高血压病基础上再次增高所致,所以我考虑突发的情况:脑出血可能行 大,低热可以是吸收热,张口受限可能是出血破坏了支配咬肌神经中枢(具体定位记不清了,瞎猜了)出血量不大而正在特异投射系统上可以有这种局限体征。

脑出血不一定都有神经系统体征,我见过一病人一周内先出血再梗塞而没有神经系统体征,并且出院后没有任何后遗症!

夏的生辰

一、一些病史特点:

1、中年男性;

2、主诉:“张口受限3天”就诊,突然出现张口困难,不能咀嚼,无其它不适。就诊时发现血压高达260/140mmHg。

3、既往:否认特殊病史。其哥患有“高血压”。

4、体检:血压255/150mmHg,脉搏122次/分,体温37.5℃,肥胖体型,颞下颌关节无压痛和畸形,余可。

5、辅检:心电图:窦性心动过速,左心室肥厚,左房大。

二、讨论:

问题:患者突然出现的高血压是什么原因造成的?

一、从上述的病史中,我们可以看到患者重要的特点:恶性高血压、窦速、突然的张口困难。这三点是否可以用一元论解释,个人也来做个猜测:

1、 关于“突然张口困难”的思考:患者仅是张口困难,不能咀嚼,没有其他如颞下颌关节阳性发现题。不知患者有没有吞咽困难、呛水、发音困难/味觉和面部感觉受 损等表现?个人认为病变受累可以初步定位在咀嚼肌群,该肌群受三叉神经的咀嚼肌神经支配(在颅外才分出来的)。是支配的神经受到压迫(如颅外的肿瘤、血管 瘤)?是该肌群本身的肌病(如肌张力障碍、肌无力)?继发的肌病(如破伤风,其实支持点好像不多)?

2、关于“恶性高血压、窦速”的思 考: 255/150mmHg这样的血压,患者不一定就有症状,从这点也说明患者的血压已有很长一段时间了,说明是持续性、逐渐升高的过程,ECG提示左室高电 压也是一种提示,当然心超看室壁厚度情况更好些。而短期的急进性恶性高血压,患者的脑部症状会比较明显的。 如果患者的窦速是在安静情况下的,那么恶性高血压和窦速是否可能有关系? 说是嗜铬细胞瘤,还不能很好解释这些症状,出现心动过速者以释放肾上腺素为主,一般患者还应伴有多汗、皮肤潮红、消瘦等表现。

当然,有家族史,这么高的血压,肯定需要先找继发性因素:原醛、cushing等相对嗜比较好查的(该患者也不像);肾性也容易诊断(肾功、肾血管B超)。个人觉得重点筛查的还是嗜铬细胞瘤、大动脉狭窄(先测四肢动脉)。

3、恶性高血压、窦速、突然的张口困难三者是否可以一元论解释?:是颈部或颅底的嗜铬细胞瘤(家族性嗜铬细胞?)(或其他肿块)压迫神经(颅内肿瘤压迫还应有感觉功能障碍等)?还是恶性高血压引起颈动脉分支动脉瘤压迫神经?

显然需要心内、神内甚至口腔几个科室的协助。头颈部薄层CT或MRI/MRA是需要的。可能需做大脑动脉DSA。

如是动脉瘤,则需要紧急控制好血压。其他则可逐渐降压(不宜降压过快),最好先用CCB(佩尔地平或拜新同)、静脉有硝普纳(个人不太喜欢用硝甘来降压)。BB、ACEI等可影响VMA等血、尿标本,待标本收集万后再应用。

漫游丁香园:

一直关注讨论进展,感谢大家的积极参与!

这个患者来到病房后,通过检查,发现患者右手小指有外伤,通过询问,得知患者于20天前在田间犁 地时,不小心被犁耙划伤,当时在门诊给予清创缝合,患者没有使用抗生素,也拒绝肌注破伤风抗毒素,入院前3天,来门诊拆线后,发现局部感染,给予静滴头孢 曲松钠治疗,突然出现张口困难,不能咀嚼,进一步检查发现“高血压”收住院。入院第二天,逐渐出现苦笑面容,伸舌无力,四肢张力高,血压高达 260/140mmHg,因此,确定病情,为“破伤风”,给予破伤风抗毒素和立即清创处理,术中可见右手肿胀明显,右手指明显增粗,指腹皮肤和肌肉组织缺 损,表面可见较多坏死组织及脓苔,反复冲洗,保持创面敞开,同时使用破伤风免疫球蛋白共3万单位肌注。使用镇定、口服降压药治疗,血压于1周后降至 170/90mmHg。

查了一下资料,人卫7版外科学160页这样介绍的:缺氧环境下,破伤风梭菌的芽孢发育为增殖体,迅速繁殖产生大量 外毒素,主要是痉挛毒素引起病人一系列临床症状和体征,破伤风毒素可阻断脊髓对交感神经的抑制,致使交感神经过度兴奋,引起血压升高,心率增快,体温升 高,自汗等。

该病典型症状是在肌紧张性收缩基础上,阵发性强烈痉挛,通常先受影响的肌群是咀嚼肌,相应出现的症状征象是:张口困难,然后出现苦笑面容,颈部强直等痉挛姿态。诊断主要根据临床表现。

在下还有个疑问,还请站友们多多赐教:

破伤风导致的高血压是不是继发性高血压?有没有这么高的血压情况?有没有针对性有效地治疗方法?


夏的生辰:

先埋怨楼主几句,病史的确隐藏了较多。不过,仅这些病史能说中破伤风,个人觉得不简单啊。

下面,就个人的认识,还是谈下高血压这个话题。

感 染和高血压的关系:感染可以引起血压升高,这已经在动物研究中得到证实,即将炎症介质(如CRP)导入动物体内可以使血压升高。在人体,也能观察到感染升 高血压的效应,有研究发现他汀类药物具有协同降压作用,一个解释就是他汀的抗炎作用。炎症对血压的影响可能是通过损伤血管内皮细胞功能来起作用。再是,感 染也是一种应激事件,可以激活交感神经系统,也是高血压发生机制的一个方面。感染和高血压的关系好像在近几年来正才逐渐受到重视。

而感染 导致的高血压是不是继发性高血压? 不好说。至少个人翻遍了手头上所有有关高血压的书籍,没有发现明确说感染是继发性高血压的病因(除了脑干感染)。个人理解,对于继发性高血压病因的疾病来 说,一般在发现或治疗之前,多数是缓慢起病的过程或是先天存在,一般是长时间持续存在并可逐渐进展的,在继发因素得到消除后,患者的血压就会恢复正常而不 需要降压药物治疗。对于感染来说,来得太快,持续时间短。 倒可以这样说,感染是高血压患者血压波动的原因之一。

回过来,再看这位患者:患者在这次感染之前,就应该患有多年高血压了,而且目前可能已到3级水平,也没有正规的治疗。因为急性的高血压是不会引起心室重构导致心室肥厚的。前面也提到,该患者应做个心脏超声,发现左室肥厚,就可以证实这点。

就 是感染引起的血压升高,如是原为血压正常的人,不可能急进引起超过200mmHg这么高的血压而没有靶器官急性损伤症状的(急进型高血压的表现)。破伤风 在这次这么高的高血压中到底起到多大的作用,可以通过另一方面的验证:在证实破伤风完全控制后,患者停用降压药5个半衰期,再来看看患者血压的高低;不过 要考虑停药后血压反弹的后果。再就是,破伤风完全控制后,患者的血压仍需多种降压药物控制,也说明原来就有高血压。

oldjake:

回答楼主的问题:

1. 如果是破伤风导致的高血压,当然是继发性高血压。但本例是不是破伤风导致的高血压,显然还有待考证。“使用镇定、口服降压药治疗,血压于1周后降至170/90mmHg。”结合病史,合并原发性高血压可能性大。

2. 比这更高的血压也见过,也没有症状。

3. “针对性的有效方法”。楼主的意思是针对破伤风引起的高血压的治疗方法?那当然是治疗原发病。但此病例可能需要长期治疗。治疗原发性高血压的基础仍然是生 活方式的改变,比如运动、控制体重、限盐等等。药物推荐合并使用β受体阻滞剂、钙拮抗剂和ACEI,降压才是硬道理,但不必操之过急,血压稳定后可考虑再 调整药物,可考虑减量--减品种。

以上供楼主参考。

另外不大同意仅凭心电图即判断左室肥厚、左房增大并考虑据此认为血压 升高时间很长了的判断。(理由:1.心电图在这方面不是很准确,而且变化较大;2.心脏大小可在短时间内变化很大。)心电图可再复查,心超很有必要做的。 继发性高血压的一套检查都可以查查。殊不知螳螂捕蝉,黄雀在后。另外有几个战友都得出硝甘效差的结论,不知从何可以得出?楼主没给出用药浓度、速度和时 间,如何判断效果?

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编辑: hejianli

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