yjb5200120：
这个病例很复杂，仔细考虑，很难断定，
1、原发性高血压 因为左心室肥厚，左房大， 支持原发性高血压
2 、脑出血
主管本体感觉的三叉神经中脑核接受来自下颚的本体感觉信息，投射到三叉神经运动核，来调节下颚反 射， 病人如果长期高血压造成该部位有局限性出血，可导致高血压，张口困难，吸收热引起低热。
3、系统性血管炎 ：（1） 张口困难，（2）血压高 ，（3） 体温 37.5 C 查体假设阴性的话，这个患者高度怀疑系统性血管炎导致的血压高和张口困难.体温升高。
4、 肥胖体型，颞下颌关节无压痛和畸形，所以不考虑甲亢和颞下颌关节病变。
5 、嗜铬细胞瘤？
6 、原发性醛固酮增多导致低钾性麻痹？发热，无其他部位症状。故排除。
期待楼主结论。
ccc0813：
这个病例确实奇怪，很难用一个病解释他的症状。主要是张口受限不好解释。先放一边吧。
看了病例感觉是在原发性高血压基础上一个病情突变。高血压病 前面战友解释了，有心脏结构改变和家族史。这次发病症状是突然出现，而血压奇高可能是在高血压病基础上再次增高所致，所以我考虑突发的情况：脑出血可能行 大，低热可以是吸收热，张口受限可能是出血破坏了支配咬肌神经中枢（具体定位记不清了，瞎猜了）出血量不大而正在特异投射系统上可以有这种局限体征。
脑出血不一定都有神经系统体征，我见过一病人一周内先出血再梗塞而没有神经系统体征，并且出院后没有任何后遗症！
夏的生辰
一、一些病史特点：
1、中年男性；
2、主诉：“张口受限3天”就诊，突然出现张口困难，不能咀嚼，无其它不适。就诊时发现血压高达260/140mmHg。
3、既往：否认特殊病史。其哥患有“高血压”。
4、体检：血压255/150mmHg，脉搏122次/分，体温37.5℃，肥胖体型，颞下颌关节无压痛和畸形，余可。
5、辅检：心电图：窦性心动过速，左心室肥厚，左房大。
二、讨论：
问题：患者突然出现的高血压是什么原因造成的？
一、从上述的病史中，我们可以看到患者重要的特点：恶性高血压、窦速、突然的张口困难。这三点是否可以用一元论解释，个人也来做个猜测：
1、 关于“突然张口困难”的思考：患者仅是张口困难，不能咀嚼，没有其他如颞下颌关节阳性发现题。不知患者有没有吞咽困难、呛水、发音困难/味觉和面部感觉受 损等表现？个人认为病变受累可以初步定位在咀嚼肌群，该肌群受三叉神经的咀嚼肌神经支配（在颅外才分出来的）。是支配的神经受到压迫（如颅外的肿瘤、血管 瘤）？是该肌群本身的肌病（如肌张力障碍、肌无力）？继发的肌病（如破伤风，其实支持点好像不多）？
2、关于“恶性高血压、窦速”的思 考： 255/150mmHg这样的血压，患者不一定就有症状，从这点也说明患者的血压已有很长一段时间了，说明是持续性、逐渐升高的过程，ECG提示左室高电 压也是一种提示，当然心超看室壁厚度情况更好些。而短期的急进性恶性高血压，患者的脑部症状会比较明显的。 如果患者的窦速是在安静情况下的，那么恶性高血压和窦速是否可能有关系？ 说是嗜铬细胞瘤，还不能很好解释这些症状，出现心动过速者以释放肾上腺素为主，一般患者还应伴有多汗、皮肤潮红、消瘦等表现。
当然，有家族史，这么高的血压，肯定需要先找继发性因素：原醛、cushing等相对嗜比较好查的（该患者也不像）；肾性也容易诊断（肾功、肾血管B超）。个人觉得重点筛查的还是嗜铬细胞瘤、大动脉狭窄（先测四肢动脉）。
3、恶性高血压、窦速、突然的张口困难三者是否可以一元论解释？：是颈部或颅底的嗜铬细胞瘤（家族性嗜铬细胞？）（或其他肿块）压迫神经（颅内肿瘤压迫还应有感觉功能障碍等）？还是恶性高血压引起颈动脉分支动脉瘤压迫神经？
显然需要心内、神内甚至口腔几个科室的协助。头颈部薄层CT或MRI/MRA是需要的。可能需做大脑动脉DSA。
如是动脉瘤，则需要紧急控制好血压。其他则可逐渐降压（不宜降压过快），最好先用CCB（佩尔地平或拜新同）、静脉有硝普纳（个人不太喜欢用硝甘来降压）。BB、ACEI等可影响VMA等血、尿标本，待标本收集万后再应用。
漫游丁香园：
一直关注讨论进展，感谢大家的积极参与！
这个患者来到病房后，通过检查，发现患者右手小指有外伤，通过询问，得知患者于20天前在田间犁 地时，不小心被犁耙划伤，当时在门诊给予清创缝合，患者没有使用抗生素，也拒绝肌注破伤风抗毒素，入院前3天，来门诊拆线后，发现局部感染，给予静滴头孢 曲松钠治疗，突然出现张口困难，不能咀嚼，进一步检查发现“高血压”收住院。入院第二天，逐渐出现苦笑面容，伸舌无力，四肢张力高，血压高达 260/140mmHg，因此，确定病情，为“破伤风”，给予破伤风抗毒素和立即清创处理，术中可见右手肿胀明显，右手指明显增粗，指腹皮肤和肌肉组织缺 损，表面可见较多坏死组织及脓苔，反复冲洗，保持创面敞开，同时使用破伤风免疫球蛋白共3万单位肌注。使用镇定、口服降压药治疗，血压于1周后降至 170/90mmHg。
查了一下资料，人卫7版外科学160页这样介绍的：缺氧环境下，破伤风梭菌的芽孢发育为增殖体，迅速繁殖产生大量 外毒素，主要是痉挛毒素引起病人一系列临床症状和体征，破伤风毒素可阻断脊髓对交感神经的抑制，致使交感神经过度兴奋，引起血压升高，心率增快，体温升 高，自汗等。
该病典型症状是在肌紧张性收缩基础上，阵发性强烈痉挛，通常先受影响的肌群是咀嚼肌，相应出现的症状征象是：张口困难，然后出现苦笑面容，颈部强直等痉挛姿态。诊断主要根据临床表现。
在下还有个疑问，还请站友们多多赐教：
破伤风导致的高血压是不是继发性高血压？有没有这么高的血压情况？有没有针对性有效地治疗方法？
夏的生辰：
先埋怨楼主几句，病史的确隐藏了较多。不过，仅这些病史能说中破伤风，个人觉得不简单啊。
下面，就个人的认识，还是谈下高血压这个话题。
感 染和高血压的关系：感染可以引起血压升高，这已经在动物研究中得到证实，即将炎症介质（如CRP）导入动物体内可以使血压升高。在人体，也能观察到感染升 高血压的效应，有研究发现他汀类药物具有协同降压作用，一个解释就是他汀的抗炎作用。炎症对血压的影响可能是通过损伤血管内皮细胞功能来起作用。再是，感 染也是一种应激事件，可以激活交感神经系统，也是高血压发生机制的一个方面。感染和高血压的关系好像在近几年来正才逐渐受到重视。
而感染 导致的高血压是不是继发性高血压？ 不好说。至少个人翻遍了手头上所有有关高血压的书籍，没有发现明确说感染是继发性高血压的病因（除了脑干感染）。个人理解，对于继发性高血压病因的疾病来 说，一般在发现或治疗之前，多数是缓慢起病的过程或是先天存在，一般是长时间持续存在并可逐渐进展的，在继发因素得到消除后，患者的血压就会恢复正常而不 需要降压药物治疗。对于感染来说，来得太快，持续时间短。 倒可以这样说，感染是高血压患者血压波动的原因之一。
回过来，再看这位患者：患者在这次感染之前，就应该患有多年高血压了，而且目前可能已到3级水平，也没有正规的治疗。因为急性的高血压是不会引起心室重构导致心室肥厚的。前面也提到，该患者应做个心脏超声，发现左室肥厚，就可以证实这点。
就 是感染引起的血压升高，如是原为血压正常的人，不可能急进引起超过200mmHg这么高的血压而没有靶器官急性损伤症状的（急进型高血压的表现）。破伤风 在这次这么高的高血压中到底起到多大的作用，可以通过另一方面的验证：在证实破伤风完全控制后，患者停用降压药5个半衰期，再来看看患者血压的高低；不过 要考虑停药后血压反弹的后果。再就是，破伤风完全控制后，患者的血压仍需多种降压药物控制，也说明原来就有高血压。
oldjake：
回答楼主的问题：
1. 如果是破伤风导致的高血压，当然是继发性高血压。但本例是不是破伤风导致的高血压，显然还有待考证。“使用镇定、口服降压药治疗，血压于1周后降至170/90mmHg。”结合病史，合并原发性高血压可能性大。
2. 比这更高的血压也见过，也没有症状。
3. “针对性的有效方法”。楼主的意思是针对破伤风引起的高血压的治疗方法？那当然是治疗原发病。但此病例可能需要长期治疗。治疗原发性高血压的基础仍然是生 活方式的改变，比如运动、控制体重、限盐等等。药物推荐合并使用β受体阻滞剂、钙拮抗剂和ACEI，降压才是硬道理，但不必操之过急，血压稳定后可考虑再 调整药物，可考虑减量--减品种。
以上供楼主参考。
另外不大同意仅凭心电图即判断左室肥厚、左房增大并考虑据此认为血压 升高时间很长了的判断。（理由：１.心电图在这方面不是很准确，而且变化较大；2.心脏大小可在短时间内变化很大。）心电图可再复查，心超很有必要做的。 继发性高血压的一套检查都可以查查。殊不知螳螂捕蝉，黄雀在后。另外有几个战友都得出硝甘效差的结论，不知从何可以得出？楼主没给出用药浓度、速度和时 间，如何判断效果？
