病史特点：
患者，男，15岁，学生
因“发热13天”入院。
患者家长诉其7.1受凉后出现发热，一般上午体温正常，午后体温开始升高，至晚上体温升至高峰，最高39.5°，不能自行降至正常，发热前有畏寒，无寒战，无盗汗，乏力，咽痛，肌肉酸痛，咳嗽等症状。到当地医院治疗，给予头孢三代，阿奇霉素及护肝等治疗五天，无好转，7.10出现口腔溃疡，疼痛明显，为求进一步诊治来我院。
入院查体：T:38.5°，P:124bpm，R:20bpm，BP:109/79mmHg, 神清，步入病房，查体合作，精神佳，唇红，悬雍垂左侧上腭粘膜处可见一约黄豆大小溃疡，上覆少许分泌物，咽无充血，扁桃体无肿大。双侧耳后，颈前，双侧腋下，左锁骨上，左滑车上可触及数个绿豆至黄豆大小淋巴结，无触痛，边界清，可推动，余查体均无异常。
入院后辅检：7.13：血常规：WBC:13.9*109 N:45.7% L:51% M:1.61% 生化：LDH:298
CMV-IgG:250IU/ml CMV-DNA(+) 尿CMV培养（-） EBV-DNA(-) ANCA(-) CRP:10.4 ESR:44 尿常规：蛋白（1+）
寄生虫全套：旋毛虫抗体（2+）（神经科实验室）
旋毛虫抗体（-）（医大实验室）
肿瘤全套，ASO，粪常规+找虫卵，伤寒抗体，结核抗体，风湿全套，免疫
全套，HIV-Ab，HBsAg，HCV均无明显异常。淋巴结太小无法取活检
B超：脾肿大（脾厚：5.9cm） 7.22复查：脾稍大（4.3cm）
7.17：血常规：WBC: 2.41*109 N:27% N:0.65*109 L:60.4% Hb：117
咽拭培养，骨髓培养，血培养均为（-）
多次复查血细胞形态均为正常，未找到异性淋巴细胞。
骨穿：增生减低，粒细胞以成熟阶段为主，幼稚阶段少
骨髓活检：增生活跃，粒系统以中幼以下为主
7.21：CT：心肺正常，双侧腋窝淋巴结增多，不大
入院后给予抗感染（阿奇霉素7.13-7.23，美罗培南7.13-7.27，依替米星7.27-，替考拉宁7.27-）护肝及对症支持治疗，体温控制不理想，体温最高达40.1°，7.15发热三个体温高峰，清晨即开始发热，给予双氯芬酸钠片口服后可降至正常，约持续10小时又出现体温升高。之后每日均有不同程度发热。7.20起使用美卓乐24mg，体温控制可，7.24将美卓乐减量为16mg，7.25再次出现发热，最高39.8°，7.26起将美卓乐加量为24mg，此后仍有间断发热。7.20右侧上腭腭咽弓处新发绿豆大小溃疡，疼痛明显。现溃疡面已减小，疼痛减轻。
7.27：血常规：WBC：8.61*109 N:62.3% L:25.1% M：12.4% Hb：133
ESR：29 CRP：7.6
各位老师帮帮忙，考虑什么诊断？还需补充什么检查？
1311305037：
查下HIV,虽然病人很年轻，查总比没查的好。
eier_dai：
查了的，HIV,HCV，梅毒都是阴性的。
eier_dai：
又查了铁蛋白，骨髓流式细胞学，复查了一次骨穿，都是正常的，现在激素加量到甲强48mg了，还是管不住体温，对激素的反应不太好，但是对NSAID类药物的反应还可以，37.5mg迪克乐克可以管10小时左右的体温，热程已经一个月了。
yangchenyu0411：
个人认为：该患者发热原因待查：1 感染性疾病，需排除①结核病如肝结核，②寄生虫感染如疟疾③其他如败血症 2 非感染性疾病：需排除①药物热②自身免疫性疾病如白塞氏病等。可行完善上述相关检查，适情诊断性治疗。复查HIV抗体检测！！
eier_dai：
7.22查B超脾稍大（脾厚4.2cm），7.31复查B超脾大（脾厚6.1cm)，肝脏有肋下一指，B超无明显异常，腹股沟有数个黄豆大小淋巴结，质中无粘连无痛，颈前，腋下滑车上的淋巴结已经摸不到了。考虑过白塞病，但是生殖器及肛门周围没有破溃，没有皮疹没有皮肤改变，针刺试验是阴性的，风湿相关的检测都是阴性的，体温对激素的反应也不太好。发热前稍有畏寒没有寒战，体温不能自行下降，呈稽留热，反复血找疟原虫也是阴性的。体温对抗生素一点反应都没有，一般状态很好，除了发热，没有表现出明显的毒素中毒症状。应如何排除结核？依据太少，诊断性抗痨治疗实在是很难下决心啊。
shadowzjm：
病程初期像个病毒感染合并药物热。开始24mg甲强龙可以控制，24日的激素减量太早。26日以后有间断发热，不知道激素是每天一次还是分次用的，如果是每天一次的，可以考虑分次用。最近的发热要注意合并真菌感染，因为患者用了一段时间的广谱抗生素和激素。建议保留激素，停用所有抗生素，查G试验和GM试验，24小时后复查血培养，3天体温还不好，可以试试氟康唑或伊曲康唑治疗。个人建议，仅供参考。
eier_dai：
补充一点，激素一直都是分三次用的，确实是觉得减得早了。
hunaneagle：
应该做淋巴结穿刺吧。
天寒：
传单，考虑过吗？可查EB病毒抗体，嗜异性凝集试验。
laxeser：
考虑病毒感染，个人认为不能排除传染性单核细胞增多症可能,还有柯萨奇病毒，巨细胞病毒的感染也有类似症状。排除柯萨奇病毒，巨细胞病毒，抗病毒治疗。
yangchun2008：
楼主应该将病情的最新进展报告一下!KD??可以使用丙球试验性治疗!
wl_360：
各位大虾 晚辈刚入肿瘤不久 小小的说一下我的想法
发热病人考虑的三反面1 、感染 2、风湿免疫科疾病 3、肿瘤
我就说说我们科的
病史特点：
1、青春期男性，病程1+月；
2、以体温升高伴无痛性浅表淋巴结肿大为特征；
3、临床特征以淋巴系统损害为主要表现（浅表小溃疡，双侧耳后，颈前，双侧腋下，左锁骨上，左滑车上可触及数个绿豆至黄豆大小淋巴结，B超：脾稍大（4.3cm）
诊断： 发热待诊，淋巴瘤？
处理建议：1、再次完善查体，有无腹股沟淋巴结、腘窝淋巴结长大
2、请感染科会诊或排除传染性单核细胞增多症,柯萨奇病毒，巨细胞病毒的感染，
EB病毒感染
3、 尽可能行饱满的淋巴结穿刺活检（淋巴瘤的病人经抗感染处理后淋巴结也可暂
时缩小）
这位小朋友应排除我科淋巴瘤
支持点：1、症状：体温上升。患者无明显的除发热之外的感染伴随症状，且抗生素、激素治疗不明显，反而非甾体类抗炎药有具体效果，可考虑肿瘤热。
2、体征：无痛性广泛的浅表淋巴结肿大。
3、实验室检查:B超提示脾大，生化好像LDH是高了，血沉也明显升高。（虽然不具有特异性，但是对于部分淋巴瘤病人LDH ESR和预后相关）。
对了，部分淋巴瘤好发于青少年，比如伯基特淋巴瘤。
zj_djcc：
青春期男性，病程1+月；
以体温升高伴无痛性浅表淋巴结肿大为特征；
临床特征以淋巴系统损害为主要表现（浅表小溃疡，双侧耳后，颈前，双侧腋下，左锁骨上，左滑车上可触及数个绿豆至黄豆大小淋巴结，B超：脾稍大（4.3cm）
发热待查：淋巴瘤？
做个淋巴结活检吧，这个挺重要的。
hhmfly：
第一印像考虑淋巴瘤，那么多检查都做了，为什么不做淋巴结活检？纵隔CT 。
草悠悠：
有没有可能是传染性单核细胞增多症呢？传单是青少年多见，亦有不规则发热，咽峡炎，淋巴结及肝脾肿大。后面一次的血常规可能是继发细菌感染引起。不知道是否有出过皮疹。可行血清嗜异凝集反应，EB病毒抗体测定。但是多次血常规又没有找到异型淋巴细胞！因此……不知道有没有关节痛呢？成人STILL病也会出现长期发热。
hhrx：
记得以前听说有一种叫做 “猫抓病”的，其表现也是发热、淋巴结肿大。
eier_dai：
我们也有考虑过淋巴瘤，但是因为浅表淋巴结太小无法做活检所以搁置了，而且入院以后颈前，锁骨上，腋下，滑车上的淋巴结都缩小了，更不好取活检，淋巴结的大小变化似乎与体温有一定的相关性，但只是个人感觉不是太确切。传单也考虑过，异嗜性试验我们医院已经很久不做了，多次寻找异性淋巴细胞均为阴性，白细胞也不高，EBV-Ab-IgG（+），EBV-DNA（-），没有关节痛，没有肌痛，没有皮疹。热程已经一个月了，如果是病毒感染热程会这么长么？KD除了发热和淋巴结肿大似乎也没有其他支持点，所以没有冲丙球，KD有这样的特例么？请各位老师指导一下！谢谢!
对了，补充一点，入院时做过纵隔CT：就是腋下淋巴结增多， 不大，心肺无异常，纵隔未见异常肿大淋巴结，后来又做了腹腔的MRI想看看腹膜后有没有，结果还没出。
a8295186：
考虑传单吧，我科室最近也收了一个类似的病人，症状和这一样，她已经发热五个月，先用上更希洛维试试看，抗病毒药先上，在查下抗-cmv，再考虑肿瘤疾病。
eier_dai：
补充一下这段时间的变化。
第二次骨穿结果：增生活跃，粒细胞成熟阶段比例偏高，骨髓培养，血培养均为（-），骨髓流式细胞学，IgH-TCR基因重排正常，腹腔MRI：肝脏及脾脏肿大，胰腺肾脏未见异常（没有报腹膜后淋巴结），8.7血常规：WBC：5.66 N：69.3% L：18.8% M：10.8% LDH正常，铁蛋白正常，ALT:58, ESR34mm/H
8.12复查腹部B超示：肝内不规则低回声区，肝门区不规则回声区（淋巴结可能），腹膜后淋巴结可疑。7.29排出白色细长卷曲虫3条。
7.20起使用激素，脾脏缩小，淋巴结减少，目前肝脾未扪及，右锁骨上可触及一淋巴结，无触痛。
8.12起停用所有抗生素，激素，仅保留一组维C，肌酐，常规护肝及迪克乐克37.5mg,q12h。一直有间断发热。
化雨春风：
查查B2微球蛋白，LDH。
eier_dai：
终于出结果了！
后来转到北京的上级医院，最终的诊断是：嗜血细胞综合征，用激素治疗（具体用法不详），已经二十多天不烧了
jinzhsh1966：
嗜血细胞综合征,无形体病吗?
981023pzy：
感染、肿瘤及免疫性疾病均可以引起嗜血细胞综合征，该诊断并非病因诊断，需要查明引起的原因。
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