低钠难以纠正病例讨论

wqy228： 女，58岁，两年来反复低钠血症。

外院：肝功、肾功、甲功、心电图、胸片、腹部、泌尿系、妇科B超，头颅CT均正常。

肾上腺CT：左侧肾上腺形态尚可，内外枝增粗，考虑增生。

Na:122 mmol/L CL:84mmol/L 24h尿钠：310mmol/L

另一医院：肝功、肾功、甲功、ACTH均正常。诊断为腺垂体功能减退

2012年1月5号入我院：

生长激素、ACTH均正常

性激素：雌二醇：7pg/ml ，睾酮：0.05ng/ml，余正常

皮质醇：8：00，14：00正常，20：00：433nmol/L(正常値60-250)，24：00：170nmol/L(正常小于138)

肾上腺增强CT：左肾上腺内侧支略饱满

入院前即强的松5mg晨服，服用至今。

9号血钠正常，13号复查降至177

14-16号每天补钠9-12克，17-18每天补钠6克，现血钠122mmol/L。

我们考虑为原发性肾上腺功能减退

请教：

1、诊断是否正确

2.为何血钠难以纠正，且仅4天时间下降幅度较大

h797: 对于顽固性的低钠血症的患者而言，先不要急于下临床诊断：

第一步，先明确是否真性低钠

第二步，依靠病史等鉴别是缺钠性还是稀释性低钠

第三步，如果是缺钠性则从血钠和同步测定24小时尿钠来鉴别是摄入少还是排出多

第四步，如果排出多需要鉴别是肾脏本身还是调节激素异常

不建议按照书上的描述来操作，书上在低钠血症中的描述，更多的是偏重发病机理或病理生理，缺乏临床操作性

wqy228: 昨17：00血钠：122， 今早血钠为112。追问病史患者晚上口渴，喝水约1000ml

一般高钠患者口渴，为何该患者口渴，且是晚上，白天不怎么口渴

与高盐饮食有关？

复查胸片看到纵隔增宽，明晨做CT

我们实验室做不了24小时尿钠

wqy228: 胸部增强CT：1纵隔多发肿大淋巴结融合，左右肺动脉明显受压变窄，多为淋巴瘤。2、左肺动脉内血栓形成

B超：双侧腋窝淋巴结肿大，形态规则，边界尚清晰，似呈假肾征，其内可探及点状血流信号。

24h尿钠：311 mmol/lL，尿钠236mmol/L

CEA,LDH均为阴性

wqy228: 请问还需要做哪些检查

shao0626jin: 最起码体格检查、病史都没有

wqy228: 病史只有低钠血症。查体可发现左右侧腋下均见一直径小于1cm的淋巴结肿大。

现患者在外科行活检

请问淋巴瘤与低钠血症有关系吗

若有关系二者如何联系起来，需做什么检查

shao0626jin: 原发性肾上腺功能减退的临床表现，低钠的表现，122的血钠，能舒服么？你写的上一个医院诊断腺垂体功能减退，原发性肾上腺和继发性肾上腺有什么区别 体征有什么不一样

wqy228: 患者长期低钠血症，早已耐受，120以下才有症状

肾上腺功能减退的话，不只低钠，还有ACTH异常，但该患者在服用5mg强的松时ACTH正常，但还发生低钠，因此不是主要原因。

没有找到继发性因素，就考虑原发性了

wlittlepear: 尿钠明显增高，测测尿渗透压，如高于血渗，应考虑SIADH，若发现肿瘤更加支持。治疗上应该限制入液量，你说有天一下喝水1000ml，之后血钠下降也较支持，另外给予速尿利尿排水，结合适当补钠。

目前一般查不了ADH水平，因此只能从这几方面诊断。具体几条诊断标准可见7版内科学

wqy228: 是得问问我们医院是否能测尿渗透压了。

对了，就那一次晚上喝水较多，平时喝水较少