亚急性甲状腺炎或甲状腺腺瘤病例一例

apple_doctor：一男性患者，46岁，患者因”口干多饮消瘦一月伴颈部疼痛“入院；伴有夜间烦躁、乏力、失眠及轻度心慌手抖等症状，曾以”忧郁症“治疗无好转；

入院时T 37.4,P 92次/分，左侧甲状腺可及一包块，质软，压痛，右侧也可及一包块，无压痛,眼球无突出，外周血管征阴性，

入院前一天（０５－２３）查空腹血糖20.7mmol/L，甲状腺功能:FT3 8.24,FT4 44.1，两者明显升高，TSH 0.017，明显下降，均为目前通用国际单位；甲状腺B超示：甲状腺大小正常，右侧见4*2.5mm无回声区，形态规则，边界清，左侧内见42*20*17mm低回声团块，形态尚规则，边界清,内回声欠均，周边及内见线状彩色血流,结论提示:左侧考虑腺瘤可能,右侧考虑囊肿可能。

入院后有发热,体温有时高达38.5度以上，血象基本正常，血沉80，未见其他部位感染，

入院后予胰岛素皮下泵强化控制血糖，同时予阿司匹林泡腾片1.0 tid口服，目前患者体温较前好转，颈部疼痛明显缓解，血糖约7-10mmol/L，胰岛素总量约70u/d，同时联合吡格列酮及二甲双瓜口服。

5-29复查甲状腺B超示左侧叶下部见26*13mm低回声区，边界欠清，周边见短线状彩色血流，旁另见5*4mm无回声区，周围见环状回声，右侧可见13*8mm大小无回声区。

讨论问题：1 糖尿病与甲状腺功能亢进有无关系；2 患者亚甲炎进一步治疗，是否应用激素；3 甲状腺形态学改变是单纯亚甲炎改变还是合并甲状腺瘤改变，需否行穿刺病理检查。

注：患者有较强手术要求，我院外科建议手术或行细胞学检查。

baobeiding：1.甲状腺毒症可以引起血糖的异常，但多为餐后血糖升高，特别是餐后0.5-1小时升高。患者糖尿病诊断应该没问题，甲状腺毒症加重了血糖的升高，但发病机制上两者应该没有太多关系。

2.患者单用阿司匹林片有效，现疼痛消失，无发热，可以继续现在治疗，暂时不加激素。

3.亚甲炎的超声可表现与囊肿非常相似，结合病史还是考虑亚甲炎。可以查甲状腺ECT进一步明确，如果是高功能腺瘤的话表现为肿瘤去大量核素浓聚，而亚甲炎表现为吸收减少或无吸收。

wujinwen123：同意先检查再考虑手术问题，如甲状腺针吸病检，既方便又安全，吸碘率测定，甲状腺ECT等检查，暂不同意使用激素治疗，确定是否需要手术治疗是关键。

blcx：考虑炎性包块可能，检查查细针穿刺，甲状腺ECT扫描，治疗可以用糖皮质激素。

apple_doctor：予阿司匹林治疗后症状有缓解，但仍有颈部不适感，鉴于目前血糖水平尚可，已予激素治疗，用药第二天即自觉症状完全缓解，无任何不适；支持亚甲炎。

现我欲继予激素治疗，强的松20mg，qd，定期复查甲状腺B超及甲状腺功能，如低回声区明显减小，则不予穿刺或手术，方案能否可行，还望高手指点。

changshull：患者目前诊断考虑亚甲炎可能性大，但不除外甲状腺结节合并亚甲炎可能。患者予激素治疗后自觉症状缓解后，激素可逐渐减量，定期复查甲状腺B超和功能，若有条件仍建议患者行甲状腺细针穿刺检查，既可以明确亚甲炎诊断，亦可以进一步明确甲状腺结节性质，暂可不考虑行手术治疗。若复查甲状腺B超甲状腺结节无明显缩小或有增大趋势，建议进一步检查。

ldyycjg：1、诊断为糖尿病及亚甲炎；

2、查甲状腺吸碘率以明确诊断，亚甲炎表现为甲亢伴吸碘率降低；

3、患者血糖升高明显，继续胰岛素强化治疗，亚甲炎继续非甾体类抗炎药物治疗，如效果不佳在血糖基本控制的情况下给予糖皮质激素治疗，治疗期间严密监测血糖，及时调整降糖治疗；

4、亚甲炎也可出现甲状腺结节，不考虑手术治疗。

annenzhe：1 糖尿病与甲状腺功能亢进有无关系；2 患者亚甲炎进一步治疗，是否应用激素；3 甲状腺形态学改变是单纯亚甲炎改变还是合并甲状腺瘤改变，需否行穿刺病理检查。

糖尿病与甲亢目前均与自身免疫有关,本患者是糖尿病在前还是甲亢在后呢?

患者亚甲炎目前还不能确定,应进一步检查吸碘率及抗甲状腺抗体,因为有部分桥本甲状腺也可以疼痛

至于激素应用临床上有限制,只有患者临床症状非常严重时,才可以应用并应小于40MG

为明确腺瘤有必要做穿刺检查。

apple_doctor：从患者病史来看，无法明确其糖尿病与“甲亢”谁先谁后，该患者所查相关抗体均不高，现已给予激素治疗四天，效果极好，但血糖理所当然地也上升了，现已由胰岛素皮下泵改为预混胰岛素皮下注射（因患者考虑要出院）并联合二甲双胍口服，量均较大，为尽可能减少对血糖影响，我给他的激素量相对较小，地塞米松花江5mg qd*3d,后改为强的松20mg qd口服，如亚甲炎症 无反复，我想尽快减少其激素用量，但有点担心其病情反复。

如果需要给予甲状腺穿刺细胞学检查，现予激素治疗下，是否适宜？

apple_doctor：赞同，现已开始给予激素治疗。

apple_doctor：目前我也作如此考虑，但对于穿刺时机选择尚无体会，复查B超在多少时间范围内合适，也就是说观察多久？

沉燕：患者中年男性，颈部肿块及疼痛，诊断考虑亚甲炎，甲亢可引起血糖偏高，但此患者血糖显著偏高，考虑糖尿病可能性大，可进行糖尿病进一步相关检查（糖化血红蛋白、C肽等）进一步明确。糖尿病亦容易合并急性感染。（根据主诉考虑糖尿病在前，结合既往病史、饮食生活、家族史进一步考虑是否有糖尿病潜在病史。）

暂不考虑手术，患者症状消失、甲状腺B超复查有所改变，或可行甲状腺SPECT检查，建议定期复查，监测甲状腺功能、血糖，激素逐渐减量小剂量维持至足够疗程（一般3月）。

亚甲炎急性期是否早期激素治疗期待各位老师指导。我有一个类似病人50余岁，病情比较简单，始有低热、颈部疼痛，后仅有疼痛，上级医院门诊医嘱予强的松10mgTid×1月逐渐减量（总疗程3月）。但患者自觉症状明显缓解，服1周后自行减量，后不到1周颈部疼痛复发。来我院就诊，予重新开始强的松按疗程治疗，患者症状很快消失，定期复查，甲功一直正常，现3月后复查甲状腺包块有所减小。

德艺双馨：1,诊断考虑；糖尿病；亚急性甲状腺炎，甲亢期。2，治疗已经用激素强的松20mg ，一周减一片，一个月停药，亚急性甲状腺炎是自限性疾病，不用担心反复；3，下一步治疗不必考虑手术及穿刺，随着病情的好转自然会水落石出，查甲状腺ECT很有必要。

吴跃跃：1.完善TGAB、TPOAB、GAD检查排除PGAII型可能。

2.使用阿司匹林泡腾片后症状好转，可不予激素治疗。

3.完善甲状腺碘摄取率检查，但边界不清建议手术。

changshull：若患者在激素减量过程中无颈痛复发等不适主诉，建议一月左右复查甲状腺功能及B超，若患者有颈部疼痛等复发，则随时复查甲状腺功能及B超。建议患者目前就可行甲状腺细针穿刺检查，虽然予激素治疗后可能不能够明确亚甲炎诊断，但仍能鉴别甲状腺结节的良恶性；若患者目前坚决拒绝行甲状腺穿刺检查，则可待复查甲状腺B超后根据结节的变化再考虑是否行穿刺检查。

未来水世界：就亚甲炎的病程，本人想问问，如临床上遇到一年青女患者，使用上强的松后疗效满意，但在减量至10mg/日时，症状出现反复，颈部疼痛，加量后症状即消失，这样已持续半年了，请问有什么好办法吗？

apple_doctor：个人觉得可以行甲状腺局部激素治疗。

xxsl_2007：楼主的第一个问题1 糖尿病与甲状腺功能亢进有无关系。答案应该是肯定的。

1、甲状腺激素主要对热能代谢起作用，对糖代谢的作用可加快肠道消化吸收，且肠道己糖激酶和磷酸激酶活性增加，致使肠道葡萄糖吸收增加而使血糖升高。

2、甲状腺激素具有拮抗胰岛素作用，尤其是甲亢超生理量时，甲状腺激素拮抗胰岛素的作用，使肝脏输出葡萄糖增加，肝糖原分解加。

3、 甲亢时可引起明显的肝胰岛素抵抗和外周脂肪组织抵抗，表现为基础状态高胰岛素血症及B细胞对葡萄糖反应敏感性增高，C肽清除率增加。空腹对脂解异常而餐后脂解迅速恢复正常，从而减轻餐后游离脂肪酸的负荷，有利于肌肉组织葡萄糖的摄取。

复习亚急性甲状腺炎声像图的特点：

①大多数为一侧患病，双侧同时患病较少。

②甲状腺呈轻度肿大，病变多局限于甲状腺实质的某一个区域内，呈低回声衰减显示，低回声区在甲状腺内可以出现一个范围，也可以多个范围，有时波及整叶。

③低回声衰减区基本呈斑片样，形态不规则，有的呈蟹足状，周围境界欠清，但与正常甲状腺组织间存在明显的高低回声反差，无瘤体的占位效应，无包膜，后方无明显变化。

④右侧甲状腺受侵稍多见。

结合楼主的病例中超声的表现，可能并非单纯亚急性甲状腺炎引起，建议穿刺！

李慕白：根据患者病史资料，不能排除亚甲炎合并甲状腺瘤，建议行甲状腺ECT，甲状腺摄碘率检查，必要时行细针穿刺细胞学检查。

治疗：亚急性甲状腺炎是自限性病程，大多数病人仅对症处理即可。

1、甲状腺毒症期：对轻型病例仅需应用NASIDs，如阿司匹林、对乙酰胺基酚等可控制症状；如48h无效，在病情严重病例，如疼痛、发热明显者可应用糖皮质类固醇激素如泼尼松通常为每次10mg3次/d最多可用至40mg/d，可迅速缓解临床表现，持续用药1～2周甚或4～8周以后减少药量共用6～8周。少数患者有复发，复发后用泼尼松仍然有效（皮质激素并不会影响本病的自然过程，如果皮质激素用后撤减药量过多、过快，反而会使病情加重）。伴有甲状腺功能亢进时，一般不采用抗甲状腺药治疗，通常采用非特异的药物如口服阻滞剂普萘洛尔。

2、甲减期：甲减通常为一过性，甲减病情轻者，无需处理；病情较重者，可用甲状腺激素替代一段时间。少数患者可发生永久性甲减，需要长期甲状腺替代治疗。

PS：同意糖皮质激素治疗，注意激素撤药减量勿过快。注意激素治疗期间，严密监测血糖，及时调整降糖治疗；监测甲状腺功能。

rainman22ghost：亚甲炎估计可以诊断，想治疗有效后可减少激素用量，可以一个月后复查甲彩和ECT，个人建议不要手术和细针穿刺，手术无明显手术指证，外科估计不会做吧，细针穿刺的病理诊断的阳性率不敢恭维，所以建议一个月后复查看看。

yxm1171982：同意以上观点。楼主所提供资料不完善，很多相关检查如甲状腺吸碘率或者甲状腺ECT等等没做，无法明确诊断。单就亚甲炎治疗来讲，用激素治疗确实很容易复发，当然这可能跟医生的减药方案和患者是否配合有很大关系。

blcx：目前诊断糖尿病 亚甲炎，甲状腺ECT扫描及摄碘率应该检查，治疗有效，一般就不要用激素，但如果反复发作，须用激素，此外，亚甲炎有时需要注意和甲状腺淋巴瘤鉴别（如增大迅速）

juzhuangliu：查查血沉。

yan_2999：建议甲状腺穿刺、甲状腺CT，曾经遇一患者甲状腺脓肿，早期与亚甲炎生化、体检以及超声检查均一致，使用激素后症状（疼痛、体温等）缓解，但在治疗后1周颈部明显增粗、呼吸困难，复查超声提示脓肿形成！深刻教训！

liorussell：楼主是否考虑到患者发病急促的特点呢？患者左右甲状腺B超性质不同，甲状腺炎是否有可能？

早间新闻：先做摄碘率，ECT好了，甲状腺炎的可能性大，当然也不能排除甲状腺炎合并腺瘤。但随访彩超即可，如果后面有明显的增大，可以再行穿刺活检。

wanglvye：记住复查ESR。ESR是诊断、治疗的一个重要指标。

cbjy：看了大家的讨论，说说我的看法，首先，在诊断上，这个病人糖尿病、亚甲炎我认为明确，但不能完全排除甲状腺腺瘤同时存在的可能（因为患者并不能提供既往病史）；其次，对于该患者FNAC是否有必要，我认为需要。对于一个疾病的诊断不是根据症状来大家推断、讨论的，内分泌疾病的诊断需要病因、病理和部位的诊断，缺一不可，所以我认为应该完善FNAC、ECT、血沉等相关检查，这也是应该遵守的循证医学，同时也是大家自我保护的原始证据，给病人一个明确的答复、给自己一个学习、提高的机会。所以我认为需要这些检查，同时还要明确糖尿病的分型（要完成胰岛素兴奋实验、糖尿病相关抗体等指标），如果是自身免疫性的糖尿病，我认为还需进一步排除是否合并甲状旁腺、肾上腺等疾病的可能。最后，在治疗上，亚甲炎为自限性疾病，所以对于糖皮质激素是否使用上大家各有意见，这可能和个人的性格有关系吧，呵呵，我的性格是比较急的，我认为亚甲炎是自限性、一过性的疾病，是完全可以快刀斩乱麻的，所以我认为激素足量使用，辅以激素的局部注射，待症状、血沉等指标好转后快速减量全身的激素，甲状腺的局部激素使用可以保持。同时强化控制血糖。待甲状腺相关毒症改善后血糖自然会下降、平稳，我认为这样疾病的控制可以快速的进入一个良性的阶段。如果持侥幸、观望态度，亚甲炎会反复、随之血糖也会反复，这样病人会很纠结，医生也会很纠结，甚至会埋下医患纠纷的祸端。以上是我的一点小体会，总之在临床上不能有侥幸态度，不能观望，然后是在诊断上一定要有有力的依据（我认为完全按照教科书来肯定是没有错的）

apple_doctor：大家好,今天告诉大家一个好消息,这个病人今来我门诊复诊,告诉我已停用降糖药约10天,期间多次测空腹血糖正常,今测血糖5.3;

复查血沉正常,复查甲状腺功能正常;复查甲状腺彩超仅示甲状腺左叶约4mm大小低回声区,现激素用量为15mg. 我们刚搬新院,ECT还在老院! 我们医院还没有摄碘率测定!

晚风拂柳：亚甲炎了。核医学的甲状腺扫描和吸碘率还是很有用的。