患者，男，29岁,发热22天，咽痛17天，呕血一次，黑便12天

zhangling118

病史特点：
1 轻年男性，起病急，病程短。
2 高热，咽痛，呕血，黑便。（应仔细询问有无流行病学史及野游史）
3 贫血貌，双侧扁桃体3度肿大，表面多处溃疡，有白色脓性分泌物，咽部多处溃疡，表面有脓性分泌物，肝肋下5cm（发病开始脾大，肝不大；目前肝大，脾不大），质韧，有明显触痛，肝区明显叩击痛，肛门截石位5点处有一1.5*1.5cm的肿物，表面有白色分泌物。
4 血常规：白细胞及中性偏低，淋巴细胞不高，中度贫血，血小板正常。大便常规：暗红水样便，镜检：RBC满视野，WBC满视野。[外院血培养阴性；血抗--HIV阴性；骨髓常规示：感染性骨髓像；胸部CT示：左肺浸润性结核；腹部彩超示：脾大，腹腔有数个肿大的淋巴结]入院后查HBsAg阴性，抗-HIV阴性，抗-EBV阴性，彩超：肝大，脾不大，腹腔无肿大淋巴结。血生化：白蛋白低下明显，转氨酶升高。（不知有无黄疸？）
5 抗结核治疗2周无好转，广谱抗生素治疗4天无好转。
疑问：凝血图？胸部CT是否够典型可以诊断结核？浅表淋巴结有无肿大？
分析：从该患者的发病来看，倾向于恶性疾病：
1 爱滋病 除了HIV（－），症状，体征都很象（消化道溃疡，可能是全消化道，肺部病变，高热，肝脾大，淋巴结肿大），所以病史很关键，患者有可能处于窗口期，可以出现HIV（－）。
2 血液系统疾病 白血病和淋巴瘤是要考虑的，外院虽然骨髓检查未发现问题，但必须反复做骨髓检查确诊，不知能否有淋巴结可以取活检。
3 败血症 从发病来看象个革兰氏阳性菌的感染，但患者血象却不高，好像不能解释患者病情全貌。
4 结核 如果硬要用结核来全部解释，那就只有全身播散的粟粒性肺结核，但CT却说是浸润性的，不能解释，所以不是主要矛盾。
5 恶组 不能排除，只有通过反复骨穿和预后来判断了。
所以现在必须完善的是骨髓的检查（涂片，活检，组化，培养），反复痰，大小便的病原学搜索，如果有浅表淋巴结肿大，最好取活检，胃肠镜（先做胃镜，上消化道出血可能性最大）其他肝炎标志物，肿瘤标志物也要查。治疗上同意目前抗感染方案，但需要加强支持（激素＋血浆＋保肝）。

苦苦思索

2005年12月11日下午5点--12日7点30分，排血水样大便4300ml。2005年12月12日7点30分患者死亡。患者咽部分泌物涂片及大便检出真菌菌丝。
该患者的血标本已送市疾病控制中心复检抗-HIV。
我们科现在主要考虑：1、非何杰金氏淋巴瘤；2、AIDS。
我倾向AIDS。
理由：
1、患者持续高热；
2、患者呈消耗体质；
2、有过性乱史；
3、有肺部浸润性结核；
4、咽部、肠道有真菌感染；
5、有肝脏损伤；
6、外周血WBC不高，中型细胞不高；

liu928

我也很偏向于AIDS，除了查抗体，怎么不查查细胞免疫功能呢？还有想请教一下“和宁”是啥药啊？是不是生长抑素之类的？另外患者免疫力低下，真菌败血症可能性也很大，可以解释高热，咽部，臀部症状及便血，肝大肝功损害都可以解释，还有肺部病灶是否就是真菌感染呢？只是那么年轻的男性，如果没有长期使用激素，广谱抗生素或基础疾病的诱因，乍会那么容易真菌感染呢？所以应该还有基础疾病，那就要考虑到AIDS，导致细胞免疫力低下。望苦苦思索继续提供，互相学习学习！

banli06

我也来试试。

一，病例特点：
1 ，年轻男性，起病急，有较高热22天，咽痛17天，呕血及黑便
2，查体：贫血貌，双侧扁桃体3度肿大，表面多处溃疡，有白色脓性分泌物，咽部多处溃疡，表面有脓性分泌物，肝肋下5cm，质韧，有明显触痛，肝区明显叩击痛，肛门截石位5点处有一1.5*1.5cm的肿物，表面有白色分泌物
3，实验室检查：
血常规：白细胞及中性偏低，淋巴细胞不高，中度贫血，血小板正常
大便常规：暗红水样便，镜检：RBC满视野，WBC满视野
HBsAg阴性，抗-HIV阴性，抗-EBV阴性
彩超：肝大，脾不大，腹腔无肿大淋巴结
血生化：白蛋白低下明显，转氨酶升高
[外院血培养阴性；血抗--HIV阴性；骨髓常规示：感染性骨髓像；胸部CT示：左肺浸润性结核；腹部彩超示：脾大，腹腔有数个肿大的淋巴结]
4， 抗结核治疗2周无好转，广谱抗生素治疗4天无好转

二，初步诊断考虑：
1 ，艾滋病 除了HIV（－）外别的都比较象；支持点各位战友都说得比较详细了，不再赘述。此外该患者免疫缺陷的原因何在？除了AIDS外，个人认为同样不能除外有重金属中毒或者某种有毒化学物质一次性过量摄入的可能
2 ，败血症 从发病来看不能除外革兰氏阴性菌或条件致病菌的感染；患者血象不高，有可能是因为感染过重，细菌毒力过强导致，但是为何血培养阴性？是否与培养的时机有关？一般应在高热及未应用抗生素时取血培养，可提高阳性率
3，消化系统疾病如肝硬化、消化道的恶性肿瘤如胃癌、肝癌等，当然有感染作为诱发因素；另外患者的消化道出血考虑与服用非甾体类抗炎药（扑热息痛）有关，但原有病情仍需考虑
4，结核 我想对于发热病人，最不能除外的就是结核的可能；更何况胸部CT考虑浸润性肺结核可能
5，恶性组织细胞病 该诊断不是很象，但依然不能完全排除

期待楼主的进一步结果。

患者的血清市疾病控制中心复检抗--HIV阴性。
到此AIDS已可以排除。
那么这个病人的基础疾病是什么呢？请各位战友发表高见！