患者，女，63岁，反复寒战、高热16月

病史特点：

患者女，63岁。1年前无明显诱因出现口渴、多饮、多尿，24小时饮水量约3500ml，全天尿量约2500ml，白天小便次数约8次，夜间小便次数约3次。1年来体重减轻10kg。伴四肢乏力。无多食症状。无心悸、手抖、出汗等低血糖症状。无尿急、尿痛症状。5天前我院社区门诊测餐后2小时血糖15.6mmol/L，今日我院门诊餐后2小时血糖13.6mmol/L。为进一步诊疗，今日我院门诊以"2型糖尿病、高血压病、慢性肝炎"收入我科。患者起病以来精神、饮食、睡眠可，大便如常，小便如上所述。

患者既往有慢性乙型肝炎病史20年，原发性高血压3级病史5年。2006年因肝内胆管结石在外院行胆囊及肝左叶切除术。

体格检查:T36.2℃，P64次/分，R18次/分，BP140/90mmHg ,神志清,精神一般,自动体位,查体合作.全身皮肤黏膜无黄染,皮肤弹性可,全身浅表淋巴结无肿大,头颅五官端正,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,对光反射存在,眼球活动自如。颈软，双肺叩呈清音,呼吸音清晰,无干湿性罗音.心界不大,心率64次/分,律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。上腹部可见一长约20cm弧形手术疤痕，愈合好。腹平软，无压痛 ，肝脾肋缘下未触及，双肾区无叩痛，肠鸣音3-4次／分，双下肢无浮肿。肛门、生殖器未查。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在,病理反射未引出。

患者入院后行胰岛素释放、葡萄糖耐量检查明确诊断为2型糖尿病。给予甘精胰岛素+门冬胰岛素降血糖治疗。福辛普利片降血压治疗。患者血糖、血压控制平稳。

但入院后第二天出现寒战、高热，最高体温41℃，追问病史，患者近16月来寒战、高热反复发作，初发频率为20天，每次发作持续2—3天可自行缓解。本次发作寒战时给予头孢曲松针抗感染治疗，1天后症状消失。头孢曲松针使用4天。停药2天后寒战、高热再次发作。再次给予头孢曲松、环丙沙星针抗感染治疗，症状持续3天后缓解。缓解1天后症状再次发作，停药头孢曲松，改用亚胺培南针。患者寒战、高热症状无缓解，已转北京协和医院。患者在寒战、高热期间无黄染、腹痛、腹部压痛及恶心、呕吐等其它症状。在寒战高热期间血常规均在正常范围内，一次血培养结果：反硝化产碱菌，头孢曲松耐药，头孢吡肟中介，亚胺培南敏感，头孢哌酮舒巴坦敏感。腹部超声提示肝左叶切除术后，肝内胆管多发结石并局部胆道扩张、胆囊切除术后、脾大。胰腺及双肾未见明显异常。上腹部CT提示肝内胆管结石并阻塞性胆管炎、脾脏肿大。

讨论：患者反复寒战、高热，原因？

dengzhengcong：

充一下肝功能结果：谷丙19IU/L，谷草IU/L。总胆红素9.3umol/L，直接胆红素3.3umol/L，间接胆红素6.0umol/L，总蛋白69g/L，白蛋白29g/L。白球比0.73。肾功能未见明显异常。

erythrocyte2005：

老年女性，12型糖尿病2慢性HBV感染3高血压病4肝内胆管结石，胆囊肝左叶切除术后。上述诊断明确。血压血糖控制可。间断高热1年余，可自行缓解。查体无特殊。辅检血象无异常，肝功大致正常，白蛋白可为发热消耗所致。CT肝内胆管结石并阻塞性胆管炎。血培养为机会致病菌感染，抗生素有效停药后复发。

1患者为机会致病菌感染，和全身免疫力和病灶局部免疫力相关，患者既往间断发热可能是全身免疫力和病灶局部免疫力的波动相关，比如血糖，抗生素治疗。

2反复发病考虑局部感染灶难以清除有关，慢性肝内胆管结石并发感染一方面抗生素难以直达感染灶，一方面引流不畅不利于病原体清除。

3抗生素使用不规范，建议头孢联合奎洛酮使用退热后5-7天。同时检测血糖。

4由于触发因素肝内结石无法去除，可能需要手术才能根治（先内科治疗看看）。

liuzhongman：

老年女性，2型糖尿病、慢性乙型肝炎、高血压病、肝内胆管结石、胆囊肝左叶切除术后等病史明确，血糖、血压控制平稳。目前患者反复寒战、高热，无腹痛、黄疸，肝功除白蛋白低外大致正常，血常规正常，腹部超声提示肝左叶切除术后，肝内胆管多发结石并局部胆道扩张、胆囊切除术后、脾大。上腹部CT提示肝内胆管结石并阻塞性胆管炎、脾脏肿大。血培养反硝化产碱菌，头孢曲松耐药，亚胺培南敏感，头孢哌酮舒巴坦敏感。

1、患者反复寒战、高热原因考虑为反硝化产碱菌引起的菌血症。若符合下列客观指标中的2项或2项以上者考虑系统性炎症应答综合征：体温＞38℃或＜36℃；心率＞90次/min；呼吸率＞20次/min或动脉二氧化碳分压(PaCO2 )＜32mmHg；血白细胞计数＞12000/μl或＜4000/μl，或未成熟白细胞＞10%。脾大亦与菌血症相关。

2、患者血象正常提示全身免疫力下降。

3、头孢曲松治疗有效后出现耐药，可多次血培养，联用敏感抗生素。

4、患者无腹痛、黄疸，血压平稳，胆管结石并阻塞性胆管炎可先缓缓。

zfyyzz00：

患者为糖尿病，既往有慢性乙型肝炎病史20年，原发性高血压3级病史5年。2006年因肝内胆管结石在外院行胆囊及肝左叶切除术。病程中出现反复畏寒和发热。给予抗生素治疗疗效欠佳。血培养结果提示有细菌生长。

考虑患者发热原因以感染性疾病可能性较大：

1 结核杆菌感染。但是患者目前无结核的中毒的表现。建议检查PPD、血沉、结核杆菌抗体以及肺部CT。

2 亚变态性败血症。患者有畏寒和发热，反复使用抗生素治疗后疗效欠佳。

3 尿路感染。糖尿病患者无明显的尿路刺激征，建议检查中段尿培养和药敏

4 SBE，建议检查心超和反复血培养等

5 肝胆系统的感染，患者有肝胆系统的结石

其他原因，真菌感染，好像不好解释。

李冲5：

畏寒、发热呈规律性发作，持续48H左右，有脾肿大，血常规正常。疟疾？

364056404：

此患者主要以“2-糖尿病”入院，住院期间出现寒战、高热，最高体温41℃，据病史其并非急性起病，16月以来反复寒战、高热，血培养结果：反硝化产碱菌，为感染性病因提供有利证据，考虑菌血症，上腹部CT提示脾脏肿大，虽血常规正常，但仍不能除外白血病的可能，需做骨髓穿刺。综上所述考虑：白血病基础上继发感染。

vitaium：

我也遇到两例拟似病人，反复找感染灶未果，抗生素治疗效果不佳，还是考虑感染，病灶不清 。

天边海洋：

病人既有代谢综合症，又合并慢性HBV感染。本次发病肝功基本正常，应该特别注意上腹部CT提示肝内胆管结石并阻塞性胆管炎、血培养结果，提示细菌感染。至于既往史中多次寒战、高热，不能排除结石下排运动时损伤胆管诱发感染。

vitaium：

可能多为隐性感染灶，如口腔，尿道。此病人不是胆道感染，没有胆道三联征。

yxfeng3：

SEPSIS ？

ethanlin：

是否合并真菌感染？

shwyj001：

此病人反复寒战、高热16月，典型菌血症表现，而且血培养结果：反硝化产碱菌，头孢曲松耐药，头孢吡肟中介，亚胺培南敏感，头孢哌酮舒巴坦敏感。建议规律使用抗生素发热缓解后再使用3-7天，并复查血培养。感觉就是细菌就是存在于肝内胆管，不断释放入血，加之次病人还患有糖尿病，更有利于细菌繁殖。

guofuping：

患者为老年女性，主要表现为长期间断高热，无明显的伴随症状。抗生素治疗似乎有效。既往：2型糖尿病、高血压。慢性乙型肝炎。胆囊及肝左叶切除术后。查体未见异常。检查结果：一次血培养结果：反硝化产碱菌。腹部CT提示肝内胆管结石并阻塞性胆管炎、脾脏肿大。分析病例如下：

1、感染性疾病：

1）胆道感染：患者表现为长期间断高热，有糖尿病病史，培养结果：反硝化产碱菌，腹部CT示肝内胆管结石并阻塞性胆管炎，抗生素治疗似乎有效，首先考虑细菌感染，感染部位可能在胆道，因为CT没有具体描述阻塞性胆管炎的影像学特点，无法判断是否存在胆管炎,腹部B超示胆管轻度胆管扩张，也可以是胆囊切除后的表现，目前检查尚不能确诊，可行MRCP或ERCP明确胆道感染情况。反复查血培养检查。患者肝内胆管结石存在，引起胆道感染的因素未解决，又合并糖尿病，血培养阳性，给予抗生素治疗疗程应延长至3-4周。

2）感染性心内膜炎：患者为老年女性，长期慢性发热，曾血培养阳性，有糖尿病病史，需警惕感染性心内膜炎的存在，查心脏彩超。

3）慢性骨髓炎：患者机体抵抗力低下，长期反复发热，需寻找隐匿性感染病灶，查体注意有无椎体压痛，有无菌血症后引起慢性骨髓炎，必要时影像学确诊。

4）其他感染性疾病：需查血培养、尿便培养寻找病原学证据，必要时行骨髓穿刺。查HIV抗体。布氏杆菌病：查布氏杆菌凝集试验以除外。注意观察有无肿大淋巴结，若有新出现的淋巴结，则行淋巴结活检检查。

5）结核：患者无明显的结核中毒症状，无明确的临床表现，暂不考虑，查ESR\CRP\蛋白电泳、PPD、胸部影像学等以除外。

6）真菌感染：无临床提示，暂不考虑。

2、结缔组织病：患者为老年女性，结缔组织病中需警惕风湿性多肌痛，询问是否存在免疫色彩：口干眼干、脱发、反复口腔溃疡、皮疹、关节痛、雷诺现象等，并注意观察颞动脉局部体征，查免疫指标。

3、肿瘤：患者为老年女性，有明显的体重下降，有慢性高热、脾大，需警惕淋巴瘤是否存在。需寻找肿瘤的证据。

待完善相应检查后再进一步确诊。

dengzhengcong：

患者在北京协和医院明确诊断为肝内胆管结石并感染，给予禁食水7天，行静脉营养并莫西沙星针抗感染7天后，发热症状消失。因患者无基础疾病及已行肝脏左叶切除术，不易行手术治疗，告知患者只能保守治疗，发热等症状还会再次出现。患者自出院至今将近2月未再次复发。