【病例】患者女性，78岁，主因“左上肢疼痛1天”来诊。患者一天前睡起后感左上肢疼痛，活动受限，家人以为是睡觉压得，没在意。到今晨疼痛不缓解，且逐渐肿胀，来诊。患者既往脑梗塞病史，遗留痴呆，左侧肢体活动受限。入院查体：BP75/48mmhgP75次/分神志清，精神差，双瞳孔3mm。光反射灵敏，胸廓无畸形，心肺听诊无异常，左上肢稍肿胀，不能活动，左上肢触痛明显，患者诉全身均触痛（可能由于痴呆不能表述清楚）。患者既往无高血压病史，血压基本正常。遇到这病人，1、你诊断考虑什么？2、需要做哪些辅助检查？3、需要怎么处理？诊断出乎意料。
tla007：患者老年女性，左上肢肿痛查因，有脑梗塞病史。1、仔细查体，表面皮肤有无破损，有无发红，皮温较对侧是否增高或者降低，查血常规，排除蜂窝织炎等感染性疾病2、查上肢动静脉血管彩超，加上有脑梗死病史，查D2聚体，排除血管栓塞性疾病。3、查颈胸部CT或者MRI了解颈椎及胸廓出口情况，排除压迫所致的左上肢回流不畅或者左上肢供血减少。78岁老年女性，血压低是什么原因？还是一直血压低，请楼主详细提供病史及体查。4、若上述检查均正常，最好完善主动脉及弓上血管成像核磁共振检查排除夹层、动脉炎等。
zqy115：病史、查体交待不清楚。只能按着病史来讲局部疼痛、水肿，常见疾病有感染性、血栓性、血管神经性、淋巴回流障碍、营养障碍性疾病、阻塞性上腔静脉综合征，有高龄病史，结合入院查血压偏低，体温没交代是否提示正常？，心率不是很快，无咳嗽、咳痰等，所以暂时排除感染性、淋巴回流障碍性、阻塞性上腔静脉综合征，考虑血栓性疾病、血管性（主动脉夹层、锁骨下动脉盗血综合征）、营养障碍性可能性大，结合患者既往有脑梗塞后有遗留左侧肢体运动障碍，估考虑营养神经性可能大，需排除血栓性、血管性疾病，查D-DI,血管彩超、肺部CT+增强等。
Shaolidaifu：猜一个肺上沟瘤？ 肺上沟瘤累及左锁骨下静脉引起的静脉回流不畅，可能并存臂丛神经受累。当癌肿累及锁骨下静脉，狭窄的血管经过其他侧枝血管代偿后，不能满足充分引流时，就会出现水肿。肢体疼痛可能是肿胀引起的，也可能是臂丛受累的表现。位于肺尖部的肺癌称为肺上沟瘤、又称Pancoast瘤，常压迫颈交感神经引起同侧瞳孔缩小、上眼睑下垂、额部汗少等Ｈorner综合征的表现。常以交感神经链、脊柱、锁骨下血管及臂丛神经受侵为主要表现。由于手术难度大、肿瘤切除率低，往往只能采取放化疗，但效果欠佳。
yisheng_20：患者老年女性，起病急病程短，有老年痴呆，主诉不一定可靠，主要需要依赖查体及辅助检查。患者既往患脑梗塞病史，左侧肢体有后遗症。目前已左侧上肢疼痛及肿胀为主，伴血压偏低（有没有测双上肢血压，及四肢血压）。主要考虑：1、左上肢血栓性静脉炎：患者老年女新，既往有脑梗塞病史，有血栓形成基础，结合急性疾病，伴左上肢肿胀，要考虑。但本病以下肢多见，如果近期有输液等病史，要考虑。可行左上肢彩超明确。2、左上肢动脉血栓栓塞（或者左上肢动脉粥样硬化血栓形成），有老年，脑梗塞等栓塞基础。也可能因左心栓子脱离随左锁骨下动脉进入腋动脉栓塞所致，但一般栓塞肿胀少见，可行彩超明确。3、主动脉夹层累及左锁骨下动脉。行CTA证实。4、心绞痛，但患者心肺查体未见异常，且出现左上肢肿胀，与本病不合。进一步检查需要：完善上肢及心脏，主动脉彩超排除血管性疾病。必要时主动脉包括左上肢动脉CTA。目前以对症治疗，维持生命体征平稳为主。
yanjing5080：1、高龄老年女性，急性起病，左上肢疼痛1天，既往脑梗塞病史，遗留痴呆，左侧肢体活动受限。2、查体：BP75/48mmhg，P75次/分，神志清，精神差，左上肢稍肿胀，不能活动，左上肢触痛明显。局部肿胀、疼痛需考虑：1、血管栓塞：静脉栓塞好发于双下肢，久卧或手术病人常见，多有局部肿胀、发绀；动脉栓塞则起病急，疼痛剧烈，伴皮肤发白、皮温减低，多见于老年患者或心脏基础疾病患者，可查血管彩超、D-二具体等协诊；2、局部淋巴、静脉回流障碍：需考虑肿瘤压迫，如肺癌等，外物压迫，拐杖等硬物；3、局部感染，如褥疮等（老年女性、脑梗患者），详细查体、血常规等；4、骨折、关节脱位：老年女性，需考虑，可查X片协诊；5、颈椎疾病，可出现右上肢疼痛、麻木，但多无肿胀，起病较慢，可行颈椎正侧位片协诊；6、局部过敏性水肿：多无压痛，可伴瘙痒，可能性小；7、心绞痛、心梗，疼痛可向左上肢放射，但多无局部肿胀，可行心电图、心肌酶、肌钙蛋白等协诊；暂时考虑考虑到这些~患者血压较低BP75/48mmhg，平素血压正常吗，另外、体温、呼吸等详细查体情况。
xueyuan165：遇到这病人，1、你诊断考虑什么？2、需要做哪些辅助检查？3、需要怎么处理？诊断出乎意料。既然楼主说明诊断结果出乎意料，应该是比较简单且被临床医生忽视的疾病。谈谈个人看法，不对之处请拍砖。诊断考虑：1、脑血管意外？老年患者，急性起病，以左侧肢体活动障碍伴左上肢疼痛、肿胀。楼主没有提供详细的神经系统检查。头颅CT可以明确诊断，可能性很小。2、心脏疾病。当心脏患病时，可伴有左上肢放射痛。但局部不会肿胀。可排除。3、局部病变导致左上肢疼痛肿胀：a筋膜综合征？一般有外伤或挤压病史，逐渐出现疼痛肿胀症状。需要局部血管造影。处理时需要立即切开减压。b动物咬伤？一般有动物接触史，如蝎子等，需要追问病史。c血管、淋巴回流障碍疾病，上面战友已经说的很详细。倾向于动物咬伤。处理是消毒、止痛、消肿。
zhang0014111：患者女性，78岁，主因“左上肢疼痛1天”来诊。患者一天前睡起后感来诊。患者既往脑梗塞病史，遗留痴呆，左侧肢体活动受限。入院查体：BP75/48mmhgP75次/分，神志清，精神差，双瞳孔3mm。光反射灵敏，胸廓无畸形，心肺听诊无异常，左上肢稍肿胀，不能活动，左上肢触痛明显，患者诉全身均触痛（可能由于痴呆不能表述清楚）。患者有痴呆，描述不清，故从“左上肢疼痛，活动受限”“肿胀”着手分析。1、首先需考虑外伤：外伤后致左上肢骨折或肩关节脱位，软组织损伤，建议查X线检查明确。左上肢拍片时必须的。同时需注意有无颈椎压痛，必要时查颈部CT或MRI。2、结合患者血压偏低，需考虑血管相关疾病，如主动脉夹层、左上肢静脉血栓，建议查左上肢血管超声检查。3、痴呆，左侧肢体活动不利，触痛明显，需鉴别有无骨筋膜室综合症。夜间睡眠时长时间压迫左上肢所致。4、注意有无其他东西压迫血管，致血流回流不畅，首先需排除肺尖部肿瘤。
liwei106：1、请楼主补充以下资料：双上肢血压；双侧桡动脉搏动；大血管听诊情况；患肢皮温及感觉如何。2、这个病人我认为重点排除下列疾病可能：1）骨折；2）动脉病变：动脉栓塞（房颤、心房粘液瘤、亚急性心内膜炎等），动脉夹层；3）胸廓出口综合征；4）上肢深静脉血栓（较少见），不能排除。因为患者既往有脑血管疾病史，而且由于痴呆我想肯定平素活动较少，所以我本人倾向于锁骨下动静脉本身病变或受外界压迫。因为楼主关于病史表述不是非常详细及完整，只能撒大网了，期待结果！
新医生2004：敬阅病例，患者“左上肢疼痛，活动受限，逐渐肿胀”，不知道这“活动受限”程度如何，是完全不能活动吗？查体可见“左上肢触痛明显”，且最终诊断又“出乎意料”。1、你诊断考虑什么？初步诊断：左肩关节脱位或左上肢骨折患者脑梗死病史，遗留血管性痴呆，那我们在病史采集及查体过程中，必须仔细询问家属，并进行仔细的体格检查。家属护理患者过程中，有无过力牵拉患者左上肢？患者有无外伤史？肩关节脱位或左上肢骨折后关节局部疼痛、肿胀，患侧肢体活动障碍，时间久了出现患侧肢体肿胀。鉴别诊断：左上肢静脉血栓。患者平素血压正常，此次发病血压偏低，相关血管性疾病须排除。2、需要做哪些辅助检查？完善左上肢及肩关节X线检查，完善左上肢血管彩超。3、需要怎么处理？诊断明确了，处理自然就有了。
375597496：我的想法是不是老人家什么时候撞伤的都不知道吧：肱骨外科颈骨折？肱骨干骨折？肱骨大结节骨折？不管怎么关于这个病人的处理：1、有脑梗塞病史，那么病人来了头颅CT查个，左上肢疼痛 左肩X-RAY拍个。2、查体认真查下，一般这种老年人家里是否照顾他？千万不要忘记外科疾病，尤其是外伤，尤其老年痴呆症的患者，什么时候撞得都不知道。关于肩关节脱位我倒是不考虑（如果是明显的脱位，应该会有关节于空虚，杜佳思征阳性），除非是半脱位。
wwwyn1978：咋一看，BP75/48mmhg，以为是休克病例讨论。但看楼主意思应该是患侧上肢的血压（这点请楼主标明双侧上肢的血压），如此则强烈提示患侧上肢动脉狭窄、栓塞、受压等导致的低灌注，就有了以下的诊断思路：1、外伤/炎症：支持点：该患者为痴呆患者，不能明确表示是否有外伤史，且查体存在肢体肿胀，此点待排。不支持点：如果外伤炎症导致双侧肢体血压差距较大，则强烈提示存在骨筋膜室综合症，患肢的红肿将非常严重，而就楼主表述红肿似不甚明显。2、神经损伤：支持点同上。不支持点：双侧肢体血压差距较大。目前不考虑。3、退行性关节炎、风湿性炎症等。多有慢性发作史，不支持。4、血管性疾病。A、动脉狭窄：多为动脉炎、闭塞性动脉硬化等导致。支持点：双侧肢体血压差距较大。不支持点：多为慢性病程，逐渐加重，可伴有慢性发热等其他症状。可能性小。B、动脉夹层或栓塞：动脉栓塞：支持点：急性起病，双侧肢体血压差距较大，伴有肢体轻度肿胀。不支持点：多有可导致动脉栓塞的高危因素或基础疾病（心房粘液瘤等）。 待排。动脉夹层：支持点：急性起病，双侧肢体血压差距较大。不支持点：多伴有胸痛胸闷等其他症状，且患肢肿胀难以解释，可能性小。C、血管受压：肺尖肿瘤（潘科斯特综合征）、胸廓综合征等。支持点：均可有短期内出现症状，双侧肢体血压差距较大，伴有肢体轻度肿胀。尤其是患者伴有全身触痛，是否同时存在小细胞肺癌副肿瘤性感觉神经元病可能。需高度重视或排外肺尖肿瘤可能。5、反射性疼痛：如心绞痛、膈肌脓肿等。不支持点：患肢血压低，且查体存在肢体肿胀。可能性小。综上所述，从降阶梯诊疗方面，首先排查动脉栓塞性疾病、肺尖肿瘤等可能。高度重视肺尖小细胞肺癌可能。
Bojiyiyuan：患者老年女性，左上肢（前臂上臂？）疼痛肿胀，全身触痛，BP75/48mmhg，既往脑梗塞病史，左侧肢体活动受限，血管性痴呆。一般考虑局部病变所致。皮肤、软组织、肌肉、骨、神经、血管等。拙见：1、肩手综合征。2、带状疱疹3、骨折（癌转移?)。4、丘脑或周围神经病变（右侧丘脑梗塞、吉兰巴雷综合症？）
Guozengyuan：病例特点：1、患者女性，78岁，2、急性起病，睡眠后出现左上肢疼痛、活动受限，继之出现肿胀，病程一天。3、患者既往脑梗塞病史，遗留痴呆，左侧肢体活动受限。4、入院查体：BP75/48mmhg，P75次/分神志清，精神差，双瞳孔3mm。左上肢稍肿胀，不能活动，左上肢触痛明显，患者诉全身均触痛（可能由于痴呆不能表述清楚）。由于患者为老年痴呆，病史的询问非常困难，查体信息不完整，使得我们必须各种情况都要想到。而且痴呆患者可能会发生各种以外的创伤。1、创伤引起的：(1)臂丛神经损伤：由于睡眠过深左上肢受压(2)左上肢前臂或上臂骨折：外伤所致，病史可能难以获得。(3)锁骨骨折2、脑血管病后遗症：1)肩关节脱臼(2)肩手综合征3、颈椎疾病臂丛神经是由C5~T1脊神经的前支组成，颈椎间盘脱出、颈椎结核、肿瘤、骨折、脱位、颈髓肿瘤、蛛网膜炎压迫或刺激了脊神经引起臂丛神经疼痛出现左上肢的肿胀疼痛。4、胸和肺的疾患：胸腔出口综合征、颈肋、颈胸部肿瘤转移至腋窝淋巴结肿大、肺沟瘤等压迫臂丛神经干出现左上肢的疼痛肿胀。建议：查颈椎片、肩关节片、前臂及上臂片；颈椎及胸部CT或MRI。
Orthojiang：一 考虑：1、左上肢骨折2、心梗3、血管栓塞。二 诊断思路：急性起病，肢体肿痛，首先考虑外伤，患者痴呆不能自述病史更应高度怀疑。既往有脑梗塞病史，本次受伤诱因可能为心梗发作摔倒所致。查体BP75/48mmhgP75次/分神志清，精神差。尚不能除外急性血管栓塞。三 进一步检查：上肢摄X片。心电图 心脏、上肢血管彩超、心肌酶谱
15211906986：很幸运能看到这个贴，但是自己又觉得比较遗憾，因为那么晚了看到这个贴，有很多跟自己类似的观点已经都出现了，说吧担心别人说人云亦云，不说吧又觉得来了丁香园看了那么好的贴不去顶一下心里不是个滋味！个人是很主张从简单到复杂的思维过程的，但是看了很多前辈都考虑肿瘤、全身其他疾病，自己有点犹豫了！言归正传首先老年女性患者，78岁，骨质疏松是一定存在的，再加上脑梗塞后左侧肢体活动受限，这个家属可能也不是很孝道的那种吧！老娘有病了来了医院又接回去了，估计照顾得也不好！那么如果老人家她一个人没照顾好自己的话骨折是很有可能的！其他原理就不讲了！既然考虑这个病首先还是体查！有无局部瘀斑？患者就诊时的姿势？骨擦音？然后就是X线！其他的话就是跟前辈们讲的：颈椎病，腋窝神经压迫！
虢国小医：感谢大家的参与，各位老师把几乎所有的可能都提到了，说明我们的思维很开阔。这个病人后来我追踪到病房后（他亲戚的病房），请骨科会诊说不是他们的病，应该不是骨折，脊柱科要求先做颈椎MRI 再说，最后检查了一圈又去拍了个片子，发现肱骨上段骨折。终于明白了。这个病人我想说的是，对于一些病人不能直往复杂处考虑，有时候可能很简单，特别是一些老年人病史应该存有去伪存真的态度，对于有些疾病还是应该先做一些基本的检查。
