滤泡性淋巴瘤的治疗一例

sslixiang：

我收治一例这样的患者：

1、女性 19岁 主因间断性上腹部不适2年余入院。

2、胃镜考虑淋巴瘤，行胃癌根治术后，术后病检报：胃窦弥漫性非霍奇金淋巴瘤，考虑B细胞来源，滤泡性。肿瘤侵透肌层达浆膜，上下切缘未见肿瘤瘤。免疫组化结果：LCA（+）， CD20（+）， CD79a（-）， CD3（散在+）， CD45RO（散在+）， AE1/AE2（-）， GFAP（-）。病程中无明显体重下降，低热，盗汗。

3、现病人贫血外观，术后切口愈合良好。

4、辅助检查：胸部CT，腹部B超，LDH，骨髓象无恶性细胞。血象表现为缺铁性贫血，手术切除物肉眼所见：大弯长21cm，小弯长8cm，距下切缘1cm见一溃疡型肿物10.5cmx12cmx1cm，侵透全层，淋巴结多个，最大3x1.8x0.5。

我翻阅NCCN，这样的病人分期应为2期，请教各位同仁这样的年轻患者应采取放疗还是定期随访？

zhangchongguo：

早期可以治愈，不应延迟治疗。放疗是1 2 期主要的治疗手段。单纯放疗。，受累野照射，30--40Gy，扩大野照射可改善治愈率。不是很确定，抛砖引玉！

yjzhang：

请病理复查。真正的滤泡性淋巴瘤较少侵犯结外器官，而且与楼主提供的‘胃窦弥漫性非霍奇金淋巴瘤’好像不符合？弥漫性是指肉眼官还是镜下观？

结合侵犯部位，高度怀疑胃原发粘膜相关淋巴瘤，既然做了手术，最好看一下淋巴结的病理情况再定分期。当然也不能完全排除其他类型的侵袭性B细胞淋巴瘤，病理报告中也没有Bcl-2、Bcl-6以及Ki-67等结果，请病理专家看最重要。

如果真是2期的胃原发粘膜相关淋巴瘤（MALToma），最怕的是多发淋巴结的病理和范围都没有搞清楚，这手术的意义——， 放射野都不好确定。记得NCCN建议33Gy，可以上网查一下最新版，可以给到36Gy。关键是照射范围，胃大部分没有了但是距下切缘仅1cm见肿瘤，淋巴结应该还要照射，范围视受侵淋巴结的范围而定。建议至少照射残胃、胃周淋巴结，特别要包括肝门、肝胃韧带和脾门淋巴结，如果肠系膜淋巴结有侵犯可以用上腹甚至全腹照射。如果肿大淋巴结多而且大，可以考虑诱导化疗。所有惰性淋巴瘤对放射敏感，包括滤泡性1-2级和MALToma，照射野大可以用Dt 150Gy/次，主要是要保护好肾脏功能。

syscaoyabing：

不化疗？化疗才是术后应该首先考虑的啊。胃淋巴瘤也是全身性的疾病，如果只是手术加放疗这样的局部治疗是不太合理的。

胃淋巴瘤的治疗观点有变化，如果术前能够诊断为中高度恶性淋巴瘤，手术可以不做的。这是近十年来的治疗方式改变。以前的治疗模式是手术，术后放化疗，现在由于超声内镜和CT的应用和进展，几乎避免了手术。那种担心化疗而导致的穿孔出血所采取的预防性减瘤手术现在也越来越少。况且，手术会导致术后化疗的延迟。

现在是向结内淋巴瘤看齐，早期的治疗是化疗3-4疗程联合放疗；晚期疾病化疗6-8疗程。以Lugano分期标准为准。

ghgao103：

1、胃肠道淋巴瘤以粘膜相关性、弥漫大B性及T细胞性多见，滤泡性罕见，请进一步明确病理（Bcl-2）。

2、加做浅表淋巴结B超以明确起源（原发结外器官或是淋巴结）及分期。

3、如起源于结外器官，无淋巴结受累，分期为早期：粘膜相关性淋巴瘤查HP，如阳性，抗HP有一定作用，之后可以采用局部受累野放疗或化疗（效果有限），另外密切随访也可考虑。如果是滤泡或弥漫大B性，局部受累野首选放疗，可以考虑化疗。

4、如起源于淋巴结，则分期为中晚期，针对CD20+，化疗联合美罗华（RCHOP），RCT示效果不错的。

sslixiang：

术后病理诊断：胃窦弥漫性非霍奇金淋巴瘤，考虑B细胞来源，滤泡性。肿瘤侵透肌层达浆膜，上下切缘未见肿瘤瘤。免疫组化结果：LCA（+）， CD20（+）， CD79a（-）， CD3（散在+）， CD45RO（散在+）， AE1/AE2（-）， GFAP（-）。

淋巴结被累及：大弯：5/9，小弯：2/4，大网膜0，肝总动脉旁：1/2。

查NCCN说明：滤泡淋巴瘤典型的免疫表型为：CD10+，bcl-2+，CD23+/，CD43-，CD5-，CD20+，细胞周期蛋白D1-，极少数滤泡性淋巴瘤CD10-，bcl-2-，

不伴有巨大肿块的局限期一二期患者，受累野放疗就有可能治愈，伴有腹部巨大肿块的二期患者应该治疗。

想请教各位这样的患者应属于后者，对于19岁的女孩，化疗对其以后的生育功能多少有点影响，对其化疗是否利大于弊，请各位赐教。

又问：这样的患者应归为几期？

yjzhang：

别忘了查CyclinD1，以排除套细胞淋巴瘤。

如果确诊为胃MALToma，最新NCCN指引列出了三种不同分期方案，除TNM分期之外，另两种分期都属于二期。但是，我仍然认为要参考疗前CT等检查，判断其他组淋巴结有无肿大，包括腹腔动脉旁、肠系膜和腹主动脉旁，对设计放射治疗野有帮助，以及是否会得益于化疗。

一些结外原发淋巴瘤，有借鉴其他实体肿瘤TNM分期的趋势，除胃肠以外，还包括鼻型NK/T、原发皮肤淋巴瘤等，表明了对早期病变进行积极的局部/区域治疗的重要性。

sslixiang：

免疫组化结果回报：bcl-2+，CD43+。

yjzhang：

查CyclinD1，以排除套细胞淋巴瘤。

一步一步往上爬：

滤泡淋巴瘤的预后指数，与其它预后指数最大的区别就是换了“结外累及区域”这一项。因为这种淋巴瘤很少累及结外。期待病理。

没有必要做手术，美丽的19岁。

juanzhn：

该病人的发病年龄也不符合FL。FL多发生在中老年人。