肝门胆管癌根治术后复发的治疗

病史特征：

第一次入院：

患者，女，50岁。黄疸，纳差1个多月。诊断：肝门部胆管癌。

2007-11-05（术前检查）

B超：

肝形态大小正常，包膜光整，实质回声均匀，肝静脉走行自然，肝内胆管扩张，门静脉主干内径10mm，门静脉右支主干血流v：18.4cm/s。

胆囊显示不清，胆总管内径，左支内径约1.1mm，右支内径约1.0mm，胆总管上段腔内透声差，腔内为中等回声充填，范围约38mm，加彩后未见明显血流信号，下段管腔清晰，内径约5mm，腔内透声尚可。

诊断意见：

肝内外胆管明显扩张，胆总管上段腔内为中等回声充填。

MRI+MRCP：

所扫层面肝脏表面光滑，各叶比例匀称，肝内胆管明显增粗扩张呈蔓藤状，肝门部相当于左右肝管汇合处见不规则稍长T1稍长T2信号影，范围约1cm×2cm，胆总管通畅未见明显异常，胆囊未见显示，脾脏未见肿大，信号均匀，胰腺及所见双侧肾脏无特殊，后腹膜未见肿大淋巴结，腹腔内无积液。

诊断意见：

肝门部相当于左右肝管汇合处占位性病变，考虑肿瘤可能伴肝内胆管扩张。

胸部X线：

胸廓对称，气管影居中，双下肺纹理稍增多，心影无明显增大，纵隔无明显增宽，双膈面光整，位置正常，两肋隔角锐利。

诊断意见：双下肺纹理稍增多。

2007-11-08 第一次手术

手术名称：肝门胆管癌根治术，左半肝切除，胆囊切除术，肝门胆管空肠Roux-en-y吻合术。

麻醉成功后，患者平卧，常规消毒，铺单，取右肋下切口，逐层进腹，术中见：腹腔内约100ml渗液，黄色，肝胆管淤胆，未扪及节结及包块，质软。胆囊8×3×3cm，其内空虚，胆总管外径0.6cm，其内未抽出胆汁。胃、肠、胰、脾、肾、盆腔及腹主动脉未扪及异常，游离第一肝门处于左右肝管汇合处扪及约2.0cm包块，累及左右肝管各1.0cm及肝总管。游离胆总管后切断，连同肝十二指肠韧带之脂肪结缔组织一并切除，切除胆囊，向上分离肝总管至第一肝门，切断左叶动脉、门静脉左支，游离左半肝，处理左三角韧带、左冠状韧带至第二肝门缝扎左肝静脉，完整切除左半肝，断面彻底止血，提起肝总管，分离右肝管，切除右肝管约1.5cm，移走标本，残留四支三级肝管，分别约0.5-1.5cm，整形，游离距Treitz韧带13cm之空肠后切断，远端封闭后上提行肝门胆管空肠Roux-en-Y吻合，吻合满意，置T管（18号），短臂分别置于两个肝管处，长臂自空肠引出。距此吻合口远端45cm行空肠空肠端侧吻合，吻合满意，彻底止血，置引流管一根于右肝下，清点纱布器械无误，关腹。

麻醉满意，手术顺利，术中出血约500ml，术后返ICU。

标本送检。

病理诊断：

肝总管、左右肝管：腺癌（中低分化）侵及神经，胆囊未见癌累及。

左半肝：淤胆。

期间用药：安康欣胶囊，一天三次，每次4粒。注射“胸腺五肽”10mg一支，一周两次

第二次入院

2008-4-5再次出现黄疸，伴皮肤瘙痒，中上腹疼痛。

术前检查：B超，CT平扫加增强，MRCP均提示原术区见团状软组织影，肝实质未见异常。胸片未见异常。肝功示：总胆红素326，直接胆红素310，谷丙，谷草轻度升高。癌谱示：CEA，AFP正常。

2008-4-16 第二次手术

手术中见吻合口处瘢痕性狭窄，切开后行胆管纤维镜检查，见粘膜光滑，未见肿瘤组织。门脉表面扪及几个结节，质硬，欠活动，类似淋巴结，取少许送病检。吻合口处以18号T管支撑，空肠造瘘置管。

病检示：纤维脂肪组织中见癌细胞（腺癌，中到低分化不等），送检淋巴结未见累及。

sunnyfish_waww：

目前问题：如何治疗？

1、肝移植？亲肝移植？尸肝移植？

2、放疗？普通放疗？三维适形放疗？

3、化疗？静脉化疗？介入化疗？T管化疗？化疗方案？

4、中医治疗？调理？

5、不做治疗？继续服用安康欣及注射胸腺五肽？

6、用伽玛刀，哪位高人知道伽玛刀和三维适形放疗哪个更适合这位患者？

谢谢！补充一点：第二次术中术区安放了银夹。

hcj523：

胆管癌的治疗确实很麻烦，预后也不好。

1、胆管癌的转移基本上与淋巴系统关系密切，就是没有手术过的病人，做移植也是很犹豫的，复发的风险太大。

2、这个区域对放疗比较麻烦，可能转移范围不止目前的情况，建议有条件作一次PET/CT，以明确方位。

3、先化疗，后放疗，体部伽玛刀只适合局部的病灶，不合适这样的病灶。

“像远离毒品一样的远离体部伽玛刀”楼上似乎有刻骨仇恨，但是体部伽玛刀适应症掌握好还是有效果的。对各种治疗方法应当客观理性的对待，不必要带有感情色彩，就像资本一样，并没有因为有资本主义，我们就不要资本！

sunnyfish_waww：

谢谢楼上各位，再问句：化疗的话是选择介入还是从T管？

“先化疗，后放疗，体部伽玛刀只适合局部的病灶，不合适这样的病灶。”该患者病灶不能算局部么？目前从影像上看肝实质内，以及其他部位还没有看到病灶。楼上的意思是应该三维适形放疗？还是普通放疗？我们医院的肿瘤科主任说这个位置普通或是三维差别不大，都不能避免太多损伤，效果差别不大，但价格差之甚远，普通就够了，各位的意见呢？谢谢了！

l050317：

不知道哪里做的手术？

应该说，手术记录描述的中规中矩，但似乎缺少些细节描述：“第一肝门处于左右肝管汇合处扪及约2.0cm包块，累及左右肝管各1.0cm及肝总管。”、“切除右肝管约1.5cm，”

有个问题：肿瘤有无侵犯门静脉、肝动脉？如果有，就需要联合门静脉局部切除、吻合；如果没有，通常需要描述上有个记录。切除右肝管后的近侧断端，有无术中冰冻病理，确认阴性？如果没有病理证据，如何保证切缘阴性？（当然，对右肝管的切除，可能没有机会再往近端切了，高手手术也就此打住了，但有个冰冻病理，对患者下一步治疗还是有指导意义的；比如切缘阳性，放个银夹定位，下一步采取放疗）。

根据2.0cm的大小和该部位的解剖关系，我估计还是有门静脉或肝动脉分支/属枝的浸润，另外，肝门部胆管恶性肿瘤往往有向左侧尾叶转移的特性，日本等学者倾向联合尾状叶切除。是否可以怀疑手术没有达到R0根治。

后续的复发也就可以理解了。

对于第二次手术的决策，还是第一次手术主刀决定的吗？如果是，那可能第一次手术时没有门静脉或肝动脉的肿瘤浸润。

下一步治疗：

1、减黄治疗，可以通过PTBD手段将引流管置入肠道，保证引流通畅，改善生活质量。

2、化疗对胆管癌效果不佳，放弃不可惜；移植不考虑；免疫治疗经验不多，尝试阶段。

3、适行放疗可以选择。

sunnyfish_waww：

谢谢楼上各位，回答夜鹰：手术是在重庆医科大学附一院做的。第二次手术是第一次手术的主刀决定的，当时没有做冰冻，因为右肝管已经挖的很深了。再问句，伽玛刀考虑否？现在医院新进了台伽玛刀，有30个免费名额，该患者可以参加。据我所知，技师曾做过30多例肝门胆管癌。现在考虑是否应建议患者去第三军医大附属医院行三维适形放疗？还是在重医做伽玛刀？现患者第二次术后第7天。如果要作三维适形或伽玛刀，何时做合适？谢谢！

l050317：

说实话，胆管细胞癌对放疗、化疗都不敏感；原先以为恶性程度不高，但目前看，对胆管细胞癌的生物学行为、如何确定标准化的术式选择、围手术期的管理、远期生存等方面的认识，其实还很肤浅。

对肝门部胆管癌的临床研究，日本无疑居于国际领先的地位。公认的主要贡献包括手术方式的选择、根治比例的大幅提高、远期生存的改善。

国内在这方面，和日本还有很大差距。

第一次手术当时的状态可能比较适合移植，但也不排除有远处淋巴道转移。

包括三维适形放疗或伽玛刀，不会改善生存时间。点到为止就好。同意苹果核意见，如果经济太差就算了。

相关姑息治疗比如PTBD，应以改善生活质量为最大考量。

sunnyfish_waww：

谢谢楼上。各位意见比较统一了，就是作三维适形比伽玛刀合适，是么？很难面对患者家属，患者女儿之前一直要求用她的肝做亲肝移植，现在把她这个念头打消了，真的很想找个更合适的方法，延长患者生命，提高生活质量，各位认为该患者现在还用作PTCD么？她置了T管的。建议作三维适形放疗？谢了。

现在又有一种新的治疗方法，叫做：强调放疗。据说比三维适形和伽玛刀的效果都要好。不知道是否？向各位求证下？谢谢大家啦！

谢谢楼上 ，您能详细说说三维适形放疗和伽玛刀相比优势在哪里么？因为该患者现在可以免费做伽玛刀，我也还没有搞懂这个问题，还是想好好跟她们解释下，尤其是跟她女儿好好说下，她一直瞒着她母亲的，压力很大，也迫切希望有合适的治疗。

hcj523：

免费和效果是两回事，切记！

从目前的情况看，即使做完伽玛刀，普放的治疗也是需要的。

我不是放疗医师，经历过放疗有关培训，仅从我以往的经验来判断，供参考！

dgf_0306：

可以考虑放射性碘125粒子植入吗？

fszl：

三维适形放疗吧，伽玛刀没法做淋巴引流区的照射，因为其分次剂量高，他的放射生物学原理和前者不一样。到重庆市肿瘤医院试一试吧。

gzj2007：

我们是用三维适行放疗做过几例这样的患者，近期效果明显的是黄疸消失，局部肿物缩小，周围组织结构较放疗前清晰。但剂量只能做到5600、6000cGy（只一例）。做调强放疗的话还可以增加靶区的剂量，延长生命，改善生存质量。普通放疗的副作用大，在有其他治疗方法的前提下，最好不选择。如果患者身体条件允许，建议同步给点单药的增敏。伽玛刀没法做淋巴引流区的照射，更因为其分次剂量高，不太符合放射生物学原理。