乏力伴四肢水肿疑难病例一例

xinxiao_xx：下面这个病例讨论，请各位同道交流下自己的意见吧，谢谢！

患者，女，59岁，农民，因“全身乏力伴四肢水肿20余天”入院。

患者20余天 前受凉后出现全身乏力，偶有胸闷，无恶心、呕吐，无胸痛，无心悸、气促，到当地医院就诊，查肌酶升高：CK 2153 U/L，LDH 390U/L,B-羟丁酸脱氢酶 337U/L，心电图示：肢体导联低电压、偶发室性早搏，心肌劳损。生化：血钾3.12mmol/L，血钠128mmol/L,血氯86mmol/L；甲 功五项：TSH 1.62mIU/L，T3 0.342 nmol/L，T4 10.91nmol/L， FT3 0.4 nmol/L，FT4 0.728 nmol/L。拟“心肌劳累”予对症治疗后症状未见好转，伴四肢浮肿，遂出院，回家后全身乏力明显，逐渐加重，目前不能行走，基本卧床，今为进一步诊治来 诊。本次发病以来，无发热，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，胃纳较差，睡眠尚可，大小便正常。近期内无体重明显下降。

既往史：无“高血压、糖尿病”等病史。已婚已育。现有1子5女，否认产后大出血史，绝经20年，无停经后阴道出血，既往行阑尾切除术，术后恢复良好。

查 体：体温36.5℃，脉搏75次/分，呼吸20次/分，血压126/70mmHg。发育正常，营养一般，慢性病容，神志清楚，呼吸平顺，自动体位，对答切 题，检查合作。色泽苍白。头颅五官无畸形，双侧眼睑、颜面轻度浮肿，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。双侧胸廓对称， 双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率75次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平，软，未及包块，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝区无叩击 痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音存。脊柱四肢无畸形，活动正常，双手凹陷性浮肿、双下肢凹陷性浮肿，无枪击音、无毛细血管搏动。双上肢肌力Ⅴ －，双下肢肌力Ⅳ＋，四肢肌张力正常。生理反射存，病理反射未引出。

辅助检查：血常规：白细胞12.99×10^9/L，中性粒细胞比率 89.6%，中性粒细胞数11.6×10^9/L，红细胞2.79×10^12/L，血红蛋白96g/L；大便常规、尿常规正常；生化：谷丙转氨酶 616U/L，总蛋白61g/L，白蛋白30.3g/L，甘油三酯1.72mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.47mmol/L，谷草转氨酶1834U /L，肌酸激酶231U/L，乳酸脱氢酶1452U/L，羟丁酸脱氢酶843U/L，碱性磷酸酶161U/L，胆碱脂酶4124U/L；凝血功能：凝血酶 原时间(PT)18.9秒，凝血酶原活动度(PTA)52%，纤维蛋白原(Fbg)1.15g/L，PTT比率(PTTR)1.21；D二聚 体:5349ng/ml；抗甲状腺球蛋白抗体(aTG):10.00IU/ml，抗甲状腺微粒体抗体(aTPO):5.71IU/ml；甲状腺功能：游离 T3（FT-3）:2.15pmol/L，游离甲状腺激素（FT4）:2.93pmol/L，促甲状腺素(TSH):1.49mIU/L，三碘甲状腺原氨 酸（T3）:0.24nmol/L；肿瘤标志物：甲胎蛋白(AFP)4.66ng/ml，癌胚抗原(CEA)5.50ng/ml，糖类抗原 153:28.06U/ml，糖类抗原125:123.70U/ml，绒毛膜促性腺素:0.10mIU/ml；乙肝表面抗原阴性。胸片：心影普遍性明显增 大，考虑心功能不全，两肺郁血，两侧胸腔少量积液。心脏彩超：主动脉瓣返流（轻度）；二尖瓣返流（轻度）；三尖瓣返流（轻度）左室收缩功能未见异常；舒张 功能减退。肝肾B超未见异常。心电图：窦性心律，低电压（肢体导联）；R上升不良，ST-T改变，QTc延长。

入院诊断：水肿、心酶升高查因

讨论目的：1.该病例的诊断及鉴别诊断；2.下一步的检查与治疗。

ts0430:有无肌肉疼痛及压痛？有无皮疹？ 像自身免疫性疾病，如肌炎、皮肌炎等，建议查自身抗体及结体组织全套

2008_happy_lili:水肿原因可能为：

1 心力衰竭 请明确射血分数、BNP值，以便下一步强心、利尿治疗。根据症状来看不像心肌梗塞，但还需要再查一下肌钙蛋白、肌红蛋白。

2 贫血 有些患者贫血也会引起水肿，查一下血清铁、叶酸、维生素B 12，看看是不是营养不良性贫血，如果是的话补充造血原料。如果是慢性病性贫血，应积极治疗原发病。

3 低白蛋白血症 患者ALT、AST明显升高，凝血异常、白蛋白低，说明肝功能异常。肝功能异常可能与心衰肝淤血有关，但心衰层度不清楚、肝脏 不大，所以心衰与肝功能异常的关系不确定。另外就是肝脏本身疾病引起，目前查到乙肝是阴性的，还应查甲肝、丙肝等抗体除外其它病毒引起；患者抗甲状腺抗体 阳性，所以考虑患者有自身免疫病，不除外自身免疫性肝病，还应查抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗微粒体抗体、抗线粒体抗体等明确有无自身免疫性肝病，如果阳性 则给予免疫抑制治疗。

linyichuan:建议排除腺垂体机能减退症。

请查一下皮质醇、FSH和LH，注意检查阴腋毛有没有脱落？

yuan90:1、患者有水肿、肌酶升高的表现，心电图是st-t改变考虑有心肌缺血的可能；在心肌缺血的情况下感冒可能诱发心力衰竭；且胸片提示：心影普遍性明显增 大，考虑心功能不全，两肺郁血，两侧胸腔少量积液。表明患者有心力衰竭。应查BNP值，同时利尿，利尿时要注意电解质：血钾、血钠的平衡。注意补充血钾、 血钠。

2、患者的D-二聚体明显升高，考虑有肺栓塞的可能，但患者的呼吸困难等表现不明显，但不能排除肺栓塞的可能，必要时可行胸部CT以明确或排除；

3、患者疲乏无力，肌力下降的原因可能是血钠偏低；

4、患者存在红细胞数目下降的贫血，考虑是造血原料不足，注意补充叶酸、VB12、铁等，根据血常规的变化看下一步的治疗；若有明显上升则继续补充造血原料；若无，注意排查原发病，如肿瘤或结缔组织病；

5、总结：重点纠正心衰、血钾、血钠；保持水、电解质、酸碱平衡；

yuan90:鉴别诊断有低钾周期性麻痹？皮肌炎？

xianandming:强烈建议排除自身免疫性疾病！

sheraton1984:该患者诊断考虑：

浮肿待查：

1、心源性水肿，支持点：患者有胸闷、浮肿，胸片提示胸腔积液，心影增大，心电图有ST-T改变；不支持点： 无气喘不能平卧，查体以四肢浮肿为主，未见明显体循环淤血体征，血压不高，心脏彩超左心室射血分数正常，结论：若存在慢性心功能不全应有原发病，如高血压 心脏病、扩心病、冠心病、风心病等，患者无既往病史，胸腔积液本身可引起胸闷，最好把患者心电图ST-T改变详细描述一下，建议查BNP、心肌标志物;

2、肝源性水肿 支持点：患者有浮肿，存在低蛋白血症，肝酶升高，凝血功能降低；不支持点：无明确肝炎、饮酒病史，查体未见黄疸、肝掌、蜘蛛痣、腹水表现，AFP正常，腹部B超无异常，乙肝抗原阴性；结论：可能性小，肝脏损害考虑继发性，建议完善肝炎抗体；

3、肾源性水肿 患者有贫血、浮肿，查尿常规正常，肾功能结果未见报告，可能性不大

4、内分泌性水肿 患者有低钾低钠电解质紊乱，需重点排除垂体低功及肾上腺皮质功能减退，请补充查体的腋毛阴毛分布及皮肤有无色素沉着，有无畏寒脱发等症状，在利尿基础上口服补钠补钾，完善血尿皮质醇、ACTH、醛固酮等

5、感染性 患者无明显发热、感染症状，但血象提示WBC升高，以中性粒细胞升高为主，建议完善胸腔穿刺抽取胸液化验，明确积液性质，查结核抗体、PPD、寄生虫等

6、自身免疫性疾病 患者肌酶显著升高，有全身水肿，低蛋白贫血，完善自身免疫抗体、ANA、血管炎抗体等

setsail008:看完病例后，我的考虑如下：1.不知贵院的甲状腺功能的正常值范围为多少，患者的化验是不是提示垂体性甲减，患者存在贫血，水肿，低电压，肌酶升高，这些 都提示甲减的存在。2.患者存在低钠血症，有全身乏力的表现，患者的食欲下降，结合患者39岁绝经，考虑是患者受凉后应激，同时存在垂体功能不全，导致的 应激不足，是腺垂体功能减退症的表现，结合甲功化验更能提示此病的存在。需进一步化验血ACTH、Cor，性激素全项，24小时尿Cor，必要时行垂体 MRI检查，看有无垂体占位性病变。3.若确定为腺垂体功能低下，需先应用氢化可的松静脉治疗，然后应用小量优甲乐替代治疗，进一步增加剂量。个人意见， 仅供参考。

医林小子:甲功五项：TSH 1.62mIU/L，T3 0.342 nmol/L，T4 10.91nmol/L， FT3 0.4 nmol/L，FT4 0.728 nmol/L。你们的正常范围是多少，在此甲减不能排除， 甲减引起的水肿，低电压，肌酶升高，转氨酶的异常均可出现，建议纠正心衰、血钾、血钠，同时给予营养心肌的药物，如果糖二磷酸钠、辅酶Q10、Vc等药。

已经戒烟:诊断；病毒性心肌炎；充血性心力衰竭：老年患者，起病急，病程短，有受凉诱因，主要表现为全身乏力，伴胸闷，全身水肿。查体：卧床，眼睑及颜面部、四肢水 肿，辅助检查：血象升高（感染）；肝功能受损，蛋白低，AST升高为主（蛋白低，考虑心衰引起肝功能衰竭的结果，若为低蛋白性水肿，应该不至于这么严 重），心肌酶谱升高，电解质紊乱；D-二聚体升高，胸片提示肺淤血，胸腔双侧积液；心脏彩超：全瓣膜返流。以上均支持心衰表现。

PS：前后CK数值相差较大，请确定是否笔误。

鉴别诊断：与其他引起水肿的疾病鉴别；好像不符合。

与其他引起心肌酶谱升高的疾病鉴别：如横纹肌溶解，症状上出现四肢水肿的可能性不大，应该有肌肉疼痛，进一步行小便检查、有无溶血等检查。

治疗上还是应该按照纠正心衰的原则：卧床、吸氧、强心、利尿、抗感染、纠正电解质紊乱，以及保肝、营养心肌等其他对症支持治疗。