患者徐某，女，52岁，反复发热待查

病史特点：

患者徐某，女，52岁，主因反复发热19月入院，患者于2006年3月无明显诱因出现每日凌晨发热，最高体温39度，伴有乏力，心悸、气短，无咳嗽、腹泻，无盗汗。口服维生素C银翘片及利君沙4片，4－5小时后体温可以降至正常。2月后体温正常，2－3个月后再次发热，最高体温40度，口服“退热药物”体温无明显下降，当地医院使用头孢菌素治疗4天后体温降至正常，住院中曾出现黑便，无腹痛，和发热无明显关系。血色素最低下降至32g/L，予以对症止血及输血等治疗后好转。其后患者反复发热，每次间隔1－2月，发热期间多次服用NSAIDs，5－10天体温可回复正常。2007年3月因为持续发热当地医院予以强的松30毫克 qd，用药当日体温可以降至正常，此后发热再次使用激素治疗体温控制不佳，曾经在强的松30mg qd同时加用地塞米松5mg，体温可控制。期间坚持服用强的松30mg qd达3个月（并维持至入院时），2007年7月31日外院考虑发热为真菌感染，予以氟康唑治疗(静脉治疗4天后口服)共一月，体温无明显下降，间断使用消炎痛栓或地塞米松控制体温，2007年9月患者于当地医院查血常规：白细胞6030、中性：65.1%，HGb：61g，plt：54G/L，CRP：68.3mg/L，C3：1.31g/L，C4：0.19 g/L，血培养（－），骨髓培养（－），胸片未见异常，胸片未见异常，曾经给予舒普深抗感染4天体温无下降。

患者近5年来每年发作痛性口腔溃疡至少3次，病程中有盗汗，体重一度下降7公斤。

既往：1976年少量接触苯，1991年因为持续发热10余小时，最高体温40度，使用退热药效果不佳，后使用地塞米松5mg后体温正常，查血常规示全血细胞下降，骨穿诊断为：“MDS－RA”。此后15年患者无发热，白细胞维持在2000个左右，血色素在5－6克，血小板维持在3－5万，间断输血支持治疗，2006年发现表面抗原阳性，外院多次查HBVDNA定量（具体不详），未予以抗病毒治疗。个人史、月经史、婚育史、家族史无特殊。入院查体：生命指征平稳，贫血貌，全身浅表淋巴结未及肿大，心肺未见明显异常，腹平软，右下腹深压痛明显，无反跳痛及肌肉紧张，肝脏脾脏未触及肿大，双下肢无水肿。

诊治经过：入院后完善常规检查：

血常规：0.93－3.35G/L，中性：40.7－69.6%,Hgb：46－71g/L，PLT：17－64G/L。

免疫相关指标：ESR：140mm/h，CRP：68.3mg/dL，RF：22.7U/mL，Ig、补体正常。ANA、抗ds-DNA，抗ENA、ANCA、自身抗体（－）。

血液系统检查 骨髓涂片：增生低下，粒系中性分页核粒细胞为主，占43％，余各阶段比例减低或者缺如，中性粒细胞胞浆颗粒粗大，红系原早未见，红细胞大小不等，可见嗜多色性红细胞、大红细胞、部分红细胞中心淡染区轻度扩大，全片未见巨核细胞，血小板少见。

骨髓活检：小块纤维组织，骨及骨髓组织，骨髓组织中仅见脂肪组织，未见明确造血组织。

骨髓显象：中央及外周骨髓增生低下，外周骨髓稍扩张，颅骨、骨盆、双侧股骨可见灶性造血。

肿瘤指标 CA系列、CA125、AFP正常。

影像学：CXR：第八胸椎锥体略变窄，UCG：左心房室轻度增大，主肺动脉轻度增宽，少量心包积液，EF：41％，腹部B超：胆囊壁单发性隆起样病变。盆腔B超：子宫左侧低回声包块伴边缘钙化（子宫肌瘤或卵巢来源），11－21胸腹盆CT：右肺中叶炎性改变，肝囊肿，左肾小囊肿，回盲部结构欠清。

lihai1999：

诊断和治疗？

wl3101e：

观看病史，好像血液系统疾病可能性较大。

再有是免疫性疾病，患者查过免疫球蛋白，和蛋白电泳吗？

最后还应注意有无合并艾滋病，因其有输血史。

ellem：

此病较为复杂，尝试分析。

患者，中老年女性，反复发热近2年，伴多系统病变：血二系下降，心脏EF下降伴心包积液，胃肠道病变（病程中曾有黑便，此次入院右下腹深压痛明显，B超：回盲部结构欠清）。个人考虑自身免疫性疾病伴发的MDS，先出现MDS，多年以后出现自身免疫性疾病。依据如下：

患者二系减少，经骨穿证实为MDS-RA，长期输血支持治疗，不支持点：似乎预后太好，从诊断至今已经17年，激素治疗似乎有效。有没有进一步做细胞遗传学检查。因为目前MDS的诊断尚无金标准，是个除外性诊断。

自身免疫性疾病中首先考虑白塞病，支持点：近5年来每年发作痛性口腔溃疡至少3次，伴有心脏病变以及胃肠道病变。患者胃肠道病变是否为消化系溃疡？可进一步查肠镜，另外需询问患者是否有外阴溃疡，请眼科会诊是否有眼炎，做针刺试验排查。

白塞病伴发MDS，文献时有报道，故首先考虑。

需要排除MDS伴发的感染，比如结核。依据：有血液系统疾病基础，长期使用激素治疗，此次不明原因发热，使用舒普深以及氟康唑无效，病程中有盗汗，体重下降表现，血沉增快。部位需考虑是否为消化道结核，或者心包结核。专科角度出发，尚需查HBV-DNA定量，慢性乙肝患者使用激素一定要同时使用抗病毒药物。

版主发帖，肯定有明确结果，抛砖引玉了。

rabid：

斑竹的病例我看拉后一片茫然,我是后生,07及研究生,半年临床经验.楼上ellem前辈抛砖,小生算不上玉,发表一点自己的意见,望前辈门指正:

一 感染性发热:

1 败血症:长程发热,无明显局灶感染可以解释发热,发热原因中感染一定要排除,但是从这个病例来看,抗生素似服没有明显效果(舒普深抗感染4天效果欠佳),结合血培养阴性,发热时间太长,该诊断可能性小,骨髓培养还是要做

2 结核感染:患者长程发热,盗汗,贫血,消耗,黑便(结核黑便少,但是不能完全排除)右下腹部压痛,血沉增快,第八胸椎锥体略变窄,心包积液,子宫左侧低回声包块,右肺病变,回盲部?结核是常见病,严重结核感染也可以产生骨髓抑制,因为结核是常见病,所以结核相关检查还是要查清.但是患者用激素这么长时间,是结核早已经是结核播散拉,且不能解释其口腔溃疡

3 沙门菌感染:患者长程发热,有消化道受累及表现,起病初抗生素治疗好象还是有效果的,结合血象不高,中性不高,结合有胆囊病变,慢性伤寒要排除,但这去解释口腔溃疡,骨髓像好象太牵强

4 真菌感染:患者抗真菌效果不好,深部真菌常见的全身侵犯的有组织胞桨菌,骨髓一般容易找到真菌

5楼上有人提到HIV感染,可能因为其病情教复杂,难以解释,有发热,盗汗,消瘦.我的一点体会,HIV病人发展到体质性疾病,机会感染阶段,淋巴细胞记数往往会很低,淋巴结多少会有那么几个地方肿大.不过HIV-Ab也不算贵,患者病情复杂做一个无防

二 血液系统疾病:

这个患者的病例大家一看就可以发现其有明显血象改变,及骨髓改变,那么是不是患者就是个血液系统疾病,结合苯的接触史,苯影响造血系统,"小块纤维组织，骨及骨髓组织，骨髓组织中仅见脂肪组织，未见明确造血组织"--我们外行看上去就是个再障."嗜多色性红细胞"--这个似服和网织红有点像,那是不是说明还是有造血能力的.患者曾经诊断过MDS-RA,鉴于有个时候他们有点难以区分,斑竹是不是可以做个网织红检查

至于楼上wl3101e战友提到球蛋白,和免疫蛋白电泳,wl3101e战友可能是想排除MM,患者有第八胸椎锥体略变窄,是不是MM?要排除,所以斑竹还是要提供球蛋白资料,如果球蛋白增高不明显,这个可能就小些拉,球蛋白高就要做免疫电泳看是不是单克隆的增高,轻链检查.不过MM骨髓穿刺还是很有价值的,可以发现浆细胞增高,楼主发拉几次骨穿结果好象都没有提示哦

那么患者除拉再障,MDS-RA,MM,有没有可能有其他的血液系统疾病,血液系统恶性肿瘤,如果是白血病则为慢性白血病,那么肝脾不大不好解释.淋巴瘤和恶组,这就更是乱猜拉,没有一点依据

那么血液系统病暂时停留在MDS-RA,AA.而MM也需要排除

3 结缔组织疾病

从斑竹给的资料看,患者有反复口腔溃疡,有激素好象有点效果,而结合ANA谱,ANCA等众多自身抗体阴性,目前SLE基本上排除,楼上ellem前辈,提到的白塞病,我刚看这个病人的时候,第一感觉也就是白塞病,病房有个老师给拉送拉一句话:病人是最好的老师. 我对白塞病的理解来于一个病人,表现为反复发热,反复发作口腔溃疡,消化道溃疡,便血,而多种自身抗体阴性,激素治疗有效果,最后风湿科以白塞病转科.至于白塞病和骨髓改变的联系的确晚辈没有相关知识.不过分析来分析去,这个病人如果用结缔组织疾病解释,我只好拿白塞病。

感谢斑竹给我们提供的病例,晚辈想来想去,还是很困惑,所以还是想请斑竹指点。

qincaiwp：

新手分析：

本例特点（1）周期性发热（2）贫血典型，血小板减少，有三系减少（3)抗生素治疗和激素治疗效果不佳。（4）骨穿支持再障。

基本上这个病人是支持再障的。

疑点是发热的原因是什么？

(1)开始病人发热体温是自己下降的（2）接着用抗生素也是有效果的 （3）接着NSAIDs好像也有效果（4）接着激素小剂量也有效果（5）激素需加大剂量控制体温（长期口服激素后）

再障的病人容易合并感染，每次发热都排除了感染因素吗？热型始终如一吗？发热是否与激素的使用有关？能否停用激素观察？

愚见：正确的治疗再障和充分的抗感染治疗后再观察有无发热

如果能排除感染因素，可以考虑合并恶性肿瘤：一些肿瘤细胞可以产生内源性致热源，如白介素和肿瘤坏死因子，从而作用于体温调节中枢

抗原抗体反应引起的反应在本例中不是很支持。

吕述华：

病例特点:

1,中年女性,52岁,既往有三系减少史,外院骨穿诊断为：“MDS－RA”;

2,反复发热19个月,抗炎及抗真菌治疗无效,激素治疗似乎有效;

3,另有黑便,无腹痛,关节疼痛等症状;

4,贫血貌，全身浅表淋巴结未及肿大，右下腹深压痛明显;

5,全血细胞下降,血沉快,C反应蛋白明显升高,ANA、抗ds-DNA，抗ENA、ANCA、自身抗体（－）;肿瘤指标 CA系列、CA125、AFP正常;骨髓显象：中央及外周骨髓增生低下，外周骨髓稍扩张，颅骨、骨盆、双侧股骨可见灶性造血;

6,11－21胸腹盆CT：右肺中叶炎性改变，回盲部结构欠清。

综上,患者有长期发热,贫血,肺部病变及回盲部病变等表现;故发热原因考虑有:感染性/血液病/风湿性疾病,恶性肿瘤暂不考虑;

1,感染性疾病:首先考虑结核病(肺结核及肠结核等),此病是我国常见病多发病而且是可以治愈的疾病,但患者发热特点不符合本病特点,三系减少也不支持;进一步完善痰检及PPD试验(期间不宜使用激素);

2,结缔组织疾病:该患者为一FUO病人,女性,特点是热程长,无明显毒血症状,但发作与缓解交替出现,故需考虑为CTD;但患者ANA、抗ds-DNA，抗ENA、ANCA、自身抗体（－）,不支持;尿检结果?

3,血液病:考虑MDS,再障及恶组,但MDS是一个排外性诊断,而骨髓检查又不支持恶组;考虑再障可能,查网红,必要时选择另一部位穿刺骨髓检查;

4,另外患者右下腹明显压痛,又需考虑克罗恩病\肠结核等,建议肠镜检查;

该病例很复杂,治疗主要是对症处理,还是先明确诊断后而确定具体治疗方案吧。