5、在临床上我们常常观察NAFLD患者的血脂、ALT、肝脏B超或CT，并以此来评价NAFLD的治疗效果，但是三者的改变往往并不一致，导致在治疗效果评价上的不一致。我的问题是从临床的角度，用什么指标来评价治疗效果比较好，或者说NAFLD临床治愈的标准是什么？
答：NAFLD的治疗效果应该综合评估，毕竟我们面对的是“病人”而非“病肝”。因此除了观察肝功能生化指标、肝脏影像学甚至肝活检改变外，还需关注 BMI、腰围、血压、血糖、血脂等指标。远期可能还需比较治疗后肝硬化/肝癌以及糖尿病、心脑血管事件和代谢综合征相关肿瘤是否减少。在NAFLD疗效评 估中最好：（1）随机对照（尽可能是安慰剂）相对较长疗程；（2）就干预措施的特点选择性重点观察某些指标，但其他指标亦需作为参考；（3）不良事件一定 要观察。另外，一个药物不要希望他包治一切，只要他在某一方面肯定有效而对其他方向无不良影响，那就可以推荐使用。
6、我们在临床上经常会遇见一部分病人，血脂正常，肝功正常或轻度异常，但B超或肝穿提示脂肪肝，是否要给予干预？目前应说对脂肪肝治疗中 很重要的是饮食 和运动，对乙肝病人来说很重要的是休息，如有一个病人为慢性乙肝、脂肪肝、肝功异常，这种情况是主张运动还是休息？是以哪一个为先？
答：1）肯定需要基础治疗；2）如有肥胖则需减肥3）如同时有代谢综合征的组分存在，视其组分多少及紊乱程度，给予胰岛素增敏剂治疗。慢乙肝视其活动性， 程度较重的，当然主张休息；如果慢乙肝程度较轻，主张适当的运动。我们的观点是这类病人可以锻炼但不要疲劳（不要强度太大，一次持续时间不要超过1小 时），可以工作但不能“拼命”（工作过度）。
对于脂肪肝与慢性乙型肝炎并存时其肝功能异常的病因判断和处理，建议先适当减重、缩小腰围，即先治疗脂肪肝，3至6月后再考虑是否需要抗病毒治疗。
7、针对NAFLD的治疗，改变生活方式和饮食习惯是至关重要的一个环节，对此也有很多运动处方和饮食处方，临床试验表明效果显著。但是客观的运动量和饮食的热量会让患者觉得无法实施。我的问题是临床上您是如何浅显易懂的把这些处方交待给患者，让其更具有可行性。
答：可以印制一些简单明了，图文活泼的小册子指导饮食运动治疗。
近年来，随着社会经济的发展和人们生活方式的改善，与肥胖相关的营养过剩性脂肪肝的发病率越来越高，且渐趋低龄化。对肥胖性脂肪肝病人而言，饮食治疗是基础，也是关键。为此，专家开出了下列适合脂肪肝病人的饮食处方：
1、不能吃饱：控制总热量，每餐七八分饱足矣。据统计，肥胖成人若将每天的热量摄入减少20％～30％，每周体重可减轻0.5千克。2、不能吃好：调整饮 食结构，多吃粗粮、蔬菜，少吃油腻、煎炸及动物性食品。3、不能乱吃：三餐分配应“朝四暮三”，即按早4、午3、晚3的比例分配三餐，做到“早吃饱、中吃 好、晚吃少”。重点控制晚餐，不吃夜宵，不吃零食和甜食。 4、多饮茶水，喝咖啡不要加奶和糖，少喝果汁和含糖饮料，不喝酒。5、睡前别喝奶，以免导致热量过剩，可把牛奶或豆浆放到早餐时饮用，不要把乳品当饮料。 6、水果并非多多益善，不妨用黄瓜、番茄、胡萝卜等蔬菜代替水果。水果最好在餐前或两餐之间饥饿时食用，且每次只吃一种，尽量选体积中等，甜度不是太高 的，比 如梨、苹果等。此外，吃水果的时机也很有讲究，对脂肪肝病人而言，上午吃是“金”、下午吃是“银”、晚上吃是“铜”、睡前吃是“垃圾”。
具体可参考中华脂肪肝网“脂肪肝需要三张处方”。
8、很多患脂肪肝的患者在治疗过程中ALT、AST下降到正常后就放弃治疗，认为脂肪肝得以根治，降酶和脂肪肝的治疗是什么关系呢？很多病人迫切要求降酶，以降酶的速度和效果来评价治疗的整体疗效，很多医生也为了迎合病人的这种愿望，以降酶为目标，停药后往往有反跳；
答：脂肪肝患者出现肝酶升高提示可能存在：（1）脂肪性肝炎；（2）胰岛素抵抗和全身炎症反应，将来发生糖尿病和冠心病。为此需足够重视，尽早改变生活方 式和适当保肝药物治疗，但不主张使用联苯双酯等降酶药。事实上，超重和肥胖症患者有转氨酶升高可随体重的下降而改善。平均体重下降1%，转氨酶下降8%， 体重在半年左右下降5-10%者肝酶往往明显下降甚至复常。
9、我是一名儿科医生，临床上碰到很多肥胖的儿童，作B超提示脂肪肝，血脂检查甘油三脂、胆固醇略增高，想请教您这种情况是否应该应用药物，还是单纯的控制体重、饮食调节、运动？
答：基础治疗为主；药物治疗要慎重。国外有用二甲双胍、维生素E辅助治疗者。
10、贝特类降脂药对肝功能有一定影响。请问脂肪肝患者合并甘油三脂明显升高该如何选择降脂药
答：重度的要选用贝特类药物；轻中度的话，个人认为是生活方式治疗＋减肥＋胰岛素增敏剂治疗。一般主张用力平脂和吉非罗齐，定期监测肝功能，必要时开始时适当减量或可同时加用水飞蓟宾或易善复。
11、乙肝合并脂肪肝如何治疗?
答：乙肝合并NAFLD，根据其不同的临床类型有所不同。如无症状性HBV携带者合并NAFLD，或急性乙肝恢复期并发脂肪肝，治疗的重点为脂肪肝及其伴 随的代谢综合征；如果是病毒性肝炎合并NAFLD/NASH，应兼顾防治病毒性肝炎和脂肪肝，建议先通过基础治疗控制体重，改善胰岛素抵抗，其后在考虑是 否需要进行正规抗病毒治疗。
12、是否有研究表明，脂肪肝具有非良性的转归进展？是否有文献表明脂肪肝不积极治疗可能带来的影响？
答：脂肪肝→脂肪性肝炎→肝硬化→肝癌的发展已为大量研究所证实，酒精性脂肪肝这种情况非常多见，而在NAFLD尽管概率较低且需时较长，但NAFLD若不重视则易发生糖尿病和动脉硬化相关并发症，所以即使是非酒精性脂肪肝也不是亚健康状态。
13、对血脂正常或轻微升高，肝功能长期轻度异常（谷丙转氨酶在正常值一倍至两倍之间）的脂肪肝患者，需要药物治疗吗？治疗方案？对均匀性脂肪肝和非均匀性脂肪肝的生活方式或者药物干预有什麽区别吗？
答：通常需要保肝药物治疗，建议在基础治疗的基础上加用易善复、水林佳、天晴甘平等药物，但这此药物是否起效主要取决于原发疾病是否得到控制，并且保肝药物辅助治疗的目的主要阻止肝病进展而非减少肝脏脂质沉积。
14、在您一次讲课中听到，一些乙肝患者常合并脂肪肝，而对这一部分患者抗病毒治疗药物的剂量往往是不够的，因为脂肪肝影响药物的吸收。需要按体表面积来计算药物的剂量。关于这个问题，文献报道很少，指南中也没有规范化，那么我们应该如何看待？
答：慢性乙型肝炎成人抗病毒治疗剂量的个体化问题主要在应用干扰素时需考虑，而核苷类似物通常并不因体重而调整剂量。但肥胖症及其合并的肝脂肪变对抗病毒治疗应答效果肯定会有影响，因此BMI>35者建议在成功减肥后再考虑抗病毒治疗或肝移植治疗。
15、我们都知道脂肪肝的检查手段有很多，比如血液生化检查(象血清酶、球蛋白、铁蛋白) 影像学检查（B超） CT 磁共振及肝动脉造影等等！我想问问范教授，对于一个患者我们怀疑一个患者患有脂肪肝，这些检查方法或手段我们如何去选择呢？他们各自是否有一定的适应症？
答：对有代谢相关危险因素的患者应考虑NAFLD的存在 (中心性肥胖、糖尿病, 脂质代谢紊乱, 代谢综合征)，首先进行肝功能和B超检查，对于B超诊断脂肪肝有困难者可作CT检查，局灶性脂肪肝或弥漫性脂肪肝伴有正常肝岛与恶性肿瘤难以鉴别者可 MRI或DSA，甚至作肝活检。ALT和/或B超提示脂肪肝的，进一步根据根据需要考虑进行各类检查（CT/肝活检等），明确NAFLD的诊断，明确代谢 紊乱可能累积的其它器官的病变状态（血脂、血糖、OGTT、血压、颈动脉彩超等），排除其它可能ALT和/或脂肪肝的疾病（肝炎病毒、酒精、ANA等）， 并评价NAFLD/NASH的严重程度。具体参见中华肝脏病杂志2007年第7期“亚太地区NAFLD诊疗指南简介”。
16、乙肝患者合并脂肪肝，从而影响抗病毒疗效，影响程度与脂肪肝的分期有关?如果丙肝合并脂肪肝，也一样影响抗丙肝病毒疗效?
答：肝脂肪变及其基础疾病肥胖、糖尿病可促进慢性病毒性肝炎患者肝纤维化的进程，并影响干扰素对HCV的效果，对乙肝的影响有待探讨。
17、饮酒肥胖脂肪肝患者，按理说应该是控油饮食，但在实际工作中有很大批患者，如果控油会觉得人很难受，坚持一段时间后再检查，影像无明显改变，但人的 精神、体力要差，恢复原生活习惯后，人的精神和体力很快就恢复了，但影像表现有加重趋势，速度比较慢，请问范教授这类患者应该怎样才能让其坚持治疗，反应 小而又效果显著？
答：改变生活方式很难，减肥更难，在当前肯定是难于上青天。但是对于肥胖相关疾病的防治最有效的治疗就是痛苦减肥，就象如果犯罪就可能要坐牢一样。当然不能过度节食，饮食治疗一定要运动治疗和行为治疗相结合才能起效才能坚持。
