患者，男，24岁，发热、肝脾大、嗜酸粒细胞增多

老谭 ：

淋巴瘤仍无法排除，

kangfb：

leped兄分析的很好，寄生虫感染是嗜酸粒细胞增多最常见的原因。原虫感染（如疟疾），可出现白细胞增多，但患者无流行病学史和相应的临床表现，血涂片、骨髓也未发现原虫。蠕虫、吸虫感染也可引起嗜酸细胞增多。经多次查便虫卵、血清学指标以及结肠黏膜活检及肝活检，基本除外了血吸虫感染。经十二指肠引流液检查及肝活检，基本除外了肝吸虫感染。绦虫、囊虫感染也无证据。患者多次行骨穿未发现幼稚细胞，嗜酸性粒细胞白血病可排除，但IHES尚无足够证据完全排除。CSS有以下不支持点：第一，患者没有哮喘、过敏性鼻炎等病史；第二，CSS的呼吸道受累较突出，虽可累及消化道，但肝脾、淋巴结肿大少见；第三，CSS常出现核周型－抗中性粒细胞抗体(P-ANCA)(+)，该患者ANCA(-)；第四，CSS的病理除嗜酸细胞浸润外，常有坏死性血管炎和肉芽肿改变，该患者多部位活检的病理结果与之不符。多发性骨髓瘤或淋巴瘤诊断从外周组织穿刺活检中尚无特征性发现，如考虑还需进一步检查。AILD为B细胞异常克隆性增生的疾病，部分学者认为类似于MDS之于白血病，部分可进展成淋巴瘤。患者临床表现极象该病，但淋巴结多次活检尚无确诊根据。

深秋：

病史如leped 战友所讲;

1，青年男性

2，反复发热

3，多器官受累,但主要集中于胃肠肝脾，第一次心肺无异常，第二次心，左下肺炎性改变，左后胸膜局限性增厚，

4，多浆膜腔少量积液，

5，血液系统受累：广泛淋巴结肿大（腹膜后，双腋下及支气管前淋巴结增大，颈部、腋窝、腹股沟可扪及多个淋巴结）

6，上述受累部位有嗜酸性细胞侵润：颈部及腹股沟淋巴结、骨髓、肝穿刺及结肠黏膜活检均提示嗜酸细胞浸润。

7，Ig定量：IgG50.5～56.7G/L(7～17)，IgE635.3IU/ml(0～100)。但免疫电泳提示无单克隆异常

8，骨髓活检：骨髓组织中造血组织不均，与脂肪组织比例大致正常，粒、红系比例大致正常，嗜酸性粒细胞增多，

9，多次寄生虫检查（－）

10，对激素和免疫抑制剂效果不佳。

临床分析;

患者临床主要以反复出现发热,多器官受累,嗜酸性粒细胞浸润为特征.结合患者临床我们可以排除寄生虫感染,药物,皮肤病。 血液病中某些恶性淋巴瘤，何杰金氏病，多发性骨髓瘤临床也无明显证据可支持,嗜酸性细胞胃肠炎值的考虑但患者胃肠肝脾多器官受累,广泛淋巴结肿大,对激素效果不佳与该病临床又不很符合,查阅文献感觉该患者应该高度考虑高嗜酸性粒细胞综合征;

高嗜酸性粒细胞综合征(ｈｐｅｒｅｏｓｉｎｏｐｈｉｌｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅ,ＨＥＳ)是以周围血及骨髓中ＥＯＳ增高,多系统内有ＥＯＳ浸润为特征的血液系统疾病。ＥＧ病因不明,临床表现多样,胃肠道是其常累及的部位之一,

ＨＥＳ诊断标准:

(1)周围血ＥＯＳ总数高于1.5×109/Ｌ,且持续6个月以上;

(2)无寄生虫感染、过敏、血管炎及肿瘤等引起嗜酸性粒细胞增多的证据;

(3)具有多系统受累的表现.

本例患者临床以及检查符合上述3条标准

国内外报道高嗜酸粒细胞综合征以持续性高嗜酸性粒细胞血症(绝对计数>1.5×109/Ｌ)为主要特征,外周血白细胞计数增高,骨髓中高嗜酸粒细胞增加,以成熟细胞为主。嗜酸性粒细胞可浸润各个系统,使临床表现多样,血ＩｇＥ增高多见(与本例患者IgE635.3IU/ml(0～100)相符合),心脏和神经系统损害是该病的重要特征(本病人虽无心脏受累),该病对激素和免疫抑制剂效果不佳,预后较差.

综合以上个人考虑;高嗜酸性粒细胞综合征可能性大。

kangfb：

感谢yl720917战友提供HES的诊断标准。如上所示，在该病的确诊上有一个难题，就是确定诊断之前需排除所有其它病因（继发性因素引起的嗜酸细胞增多），我在上一个帖子中已经提到该病是应在考虑之列。敬请各位战友讨论就目前提供的病历资料，是否有其它诊断的可能，再需要做什么检查以支持你的诊断。

老谭：

现在大家的考虑似乎都集中在血液恶性肿瘤了,我也鉴别一个.

恶组:

支持点:1.高热,肝脾肿大,淋巴结病变。

2.肝功能异常。

3.浆膜受累,体液分泌。

4.可见巨核细胞。

5.有肿瘤性坏死现象。

6.对激素和化疗均不敏感。

不支持点:1反复穿刺未见异常组织细胞,但这一点不绝对,恶组能通过穿刺发现异常组织细胞的只有50%,很多病人要通过死解才能发现。

2.病程已有一年,恶组一般不超过6月。

恶组的表现有浆膜型,胃肠型,骨髓型。所以临床表现相当复杂。

wangfeil_long：

各位的高见受益非浅：

我来说一些我的考虑，不知道怎样请各位兄台指教。

诊断：恶性淋巴瘤的可能性较大。

依据：1，反复发热；2，多器官受累,但主要集中于胃肠肝，脾，腹腔淋巴结肿大；多次骨髓涂片和活检提示嗜酸细胞增多，多部位组织活检，包括颈部和腹股沟淋巴结、肝脏、结肠黏膜，均提示嗜酸粒细胞浸润，但病因未明。3，各项免疫及化验检查除了嗜酸细胞增多浸润外也不能明确诊断，后再行脾切除、肝活检及脾门淋巴结活检术。4，患者曾接受较长时间的糖皮质激素治疗，也曾用过长春新碱（ＶＣＲ）、ＣＴＸ、ＭＴＸ等细胞毒药物，脾区放疗，效果均不佳。5，嗜酸细胞增多的常见原因包括：感染性疾病（如寄生虫感染和某些病毒感染）、药物过敏、自身免疫病、皮肤病、肺疾病等，该患者支持点不多。嗜酸细胞增多可继发于血液系统疾病，如慢性粒细胞白血病（ＣＭＬ）、真性红细胞增多症（真红）、霍奇金病（ＨＤ）、非霍奇金淋巴瘤（ＮＨＬ）。ＣＭＬ、真红等常有特异的血象和骨髓表现，该患者不支持。除非排除继发性因素引起的嗜酸细胞增多，可诊断高嗜酸性粒细胞综合征。上面许多证据都提示恶性淋巴瘤的可能性最大。应当说脾切除、肝活检及多次淋巴结切下活检可以明确诊断的。

kangfb：

这是北京协和医院的一份经典病历，刊登在《中国医学论坛报》上，曾被我们主任拿来进行过科内讨论（当时大家不知道结果），当时大家存在以下问题：着眼于少见病、疑难病，殊不知很多的疑难病历其实是常见病的不典型表现；对于诊断发热疾病，不仅仅需要感染科的知识，更需要有雄厚的大内科基础，部分医生考虑的面比较窄；居然还有人以为感染科主任提供的病历肯定是感染性疾病呵呵。希望能对大家有所启发。这几天大家的讨论很深入，下边把协和医院的讨论记录刊登于下，供各位参考。大家可以根据最终病理诊断回过头来再总结一下病历特点。

病例讨论

血液科 病例特点为青年男性患者，病程已1年余，主要表现为不规则发热、乏力、大汗、消瘦，伴黄疸、腹泻等症状。查体可见多处浅表淋巴结肿大，肝脾明显肿大。轻度贫血，白细胞总数正常或轻度升高，血小板不低，血嗜酸细胞计数持续显著升高，多次骨髓涂片和活检也提示嗜酸细胞增多。多部位组织活检，包括颈部和腹股沟淋巴结、肝脏、结肠黏膜，均提示嗜酸粒细胞浸润，但病因未明。入我院后行脾切除、肝活检及脾门淋巴结活检术。患者曾接受较长时间的糖皮质激素治疗，也曾用过长春新碱(VCR)、CTX、MTX等细胞毒药物，外院曾予脾区放疗，效果均不佳。嗜酸细胞增多的常见原因包括：感染性疾病(如寄生虫感染和某些病毒感染)、药物过敏、自身免疫病、皮肤病、肺疾病等，该患者支持点不多。嗜酸细胞增多可继发于血液系统疾病，如慢性粒细胞白血病(CML)、真性红细胞增多症(真红)、霍奇金病(HD)、非霍奇金淋巴瘤(NHL)。CML、真红等常有特异的血象和骨髓表现，该患者不支持。该患者有不规则发热、消瘦、全身多处淋巴结肿大、肝脾大，虽多次活检未明确诊断，仍需考虑恶性淋巴瘤，因此，我科建议切脾。如排除了各种继发因素，则可考虑特发性高嗜酸性粒细胞综合征(IHES)。IHES指血嗜酸粒细胞大于1.5×109/L，且持续半年以上，伴多器官受累，并除外其他引起嗜酸细胞增多的病因。如符合下列条件之一，即克隆性染色体异常、骨髓中幼稚细胞大于5%且小于19%，则可诊断嗜酸性粒细胞白血病。

放射科 我院2004年2月患者X线胸片可见右侧肋膈角变钝，侧位片可见前纵隔肿大淋巴结。外院2003年7月胸部CT见胸腔积液，腋窝、上纵隔及前纵隔淋巴结肿大，腹部CT见肝脾大，胃小弯侧及肠系膜处疑有肿大的淋巴结，腹膜后淋巴结肿大，脾门淋巴结肿大。我院2004年1月腹部增强CT提示肝脾大，脾多发楔形梗死、坏死灶，腹腔及腹膜后淋巴结肿大，胆囊结石。总体印象为全身多部位、多系统淋巴结肿大，脾多发梗塞、坏死，结合临床有发热、嗜酸粒细胞增多的表现，考虑有以下可能：(1)淋巴瘤：影像学主要表现为多部位淋巴结肿大，且常出现淋巴结融合现象，增强后淋巴结周边有强化。(2)结核：常有感染中毒症状，淋巴结钙化较多见，中心呈干酪样坏死，由于肉芽肿性改变，增强后周边的环形强化比淋巴瘤强。(3)转移瘤：表现为多个孤立病灶，淋巴结多不融合。(4)其他：如感染，可引起淋巴结反应性增生，影像学表现多无特异性。综合患者临床和影像学表现，淋巴瘤可能性大。

感染科 该患者嗜酸细胞增多的原因可能为：(1)寄生虫感染：是嗜酸粒细胞增多最常见的原因。原虫感染(如疟疾)，可出现白细胞增多，但患者无流行病学史和相应的临床表现，血涂片、骨髓也未发现原虫。蠕虫、吸虫感染也可引起嗜酸细胞增多。经多次查便虫卵、血清学指标以及结肠黏膜活检及肝活检，基本除外了血吸虫感染。经十二指肠引流液检查及肝活检，基本除外了肝吸虫感染。绦虫、囊虫感染也无证据。(2)某些病毒感染：患者相关检查中仅有HSV-IgM曾阳性，后转阴，无意义。HCV-Ab弱阳性，但HCV-RNA(-)，故不能诊断丙型肝炎，即使是丙型肝炎，也不能解释病情全貌。建议复查HCV-Ab。(3)结核：可有嗜酸细胞增多、发热、肝脾、淋巴结肿大。但TB-Ab、PPD均阴性，且病程1年余，经大剂量激素和免疫抑制剂治疗，未出现结核播散，故基本除外。(4)药物：无服用特殊药物的病史，不考虑。(5)血液病，尤其是淋巴瘤可能性大，易解释病情全貌。

风湿免疫科 自身免疫病方面主要考虑以下疾病：(1)变应性肉芽肿性血管炎(CSS)：可有嗜酸细胞增多。但有以下不支持点：第一，患者没有哮喘、过敏性鼻炎等病史；第二，CSS的呼吸道受累较突出，虽可累及消化道，但肝脾、淋巴结肿大少见；第三，CSS常出现核周型-抗中性粒细胞抗体(P-ANCA)(+)，该患者ANCA(-)；第四，CSS的病理除嗜酸细胞浸润外，常有坏死性血管炎和肉芽肿改变，该患者多部位活检的病理结果与之不符。(2)系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征等也可继发嗜酸粒细胞增多，但患者缺乏相应的临床表现，不支持。该患者以肿瘤，尤其是血液系统肿瘤可能性大。

消化内科 患者病初曾有腹泻，外院结肠镜提示左半结肠溃疡，激素治疗后复查结肠镜溃疡好转，但腹泻依旧，故腹泻与原因未明的系统性疾病伴嗜酸细胞增多有关。其嗜酸细胞增多的原因以血液系统恶性肿瘤可能性大，必要时可考虑胃镜或肠镜下再取活检。

病理科 患者的脾脏重约1500g，内含一大的囊腔，囊壁厚、光滑，囊内含坏死恶臭液体。镜下显示该囊壁有很多浆样细胞浸润，易见嗜酸细胞。脾内血管壁增厚，脾窦中大量浆样细胞沿血管壁浸润。肝汇管区严重浆样细胞浸润，被膜有增厚的血管，大量浆样细胞沿血管壁分布，肝索基本正常，有个别浆样细胞浸润。淋巴结同样可见大量浆样细胞浸润。脾、肝及淋巴结的免疫组化显示：CD43(++)，CD3(++)，NK-1(+)，CD20(±)，CD79(±)，CD1(-)，CD23(-)，CD10(-)，说明镜下所见浆样细胞实质上都是T淋巴细胞，故诊断为脾、肝、淋巴结T细胞淋巴瘤；脾多发梗死及囊性变，合并感染及脓肿形成。该患者属浆细胞样T细胞淋巴瘤(plasmacytoidT-celllymphoma)，很少见，其比例小于10%，特点为浆细胞样T淋巴细胞主要分布在血管周围。

血液科 患者病程已达1年余，辗转于多家医院，始终未能明确其嗜酸细胞增多的原因，最终经过切脾而明确诊断。外周血嗜酸粒细胞绝对值大于0.4×109/L即称为嗜酸性粒细胞增多症，分轻度、中度和重度，其嗜酸粒细胞绝对值分别为0.4～1.5×109/L、1.5～5.0×109/L和大于5.0×109/L。该患者为中度升高。嗜酸粒细胞增多症的原因有继发和原发之分。继发因素多为寄生虫感染(常为蠕虫感染，嗜酸粒细胞呈中-重度升高)、过敏、结缔组织疾病、呼吸道疾病和消化道疾病等。继发于肿瘤者也并非少见，如继发于淋巴瘤(一般为轻度升高)、CML和其他实体瘤。该患者最后诊断为恶性淋巴瘤，但其嗜酸细胞呈中-重度升高，较少见。确无继发因素者应考虑特发性高嗜酸性粒细胞综合征/嗜酸粒细胞白血病。无论是继发因素所产生的异常T细胞还是原发的克隆性增殖的恶性细胞，通过细胞因子IL-2、IL-4、IL-5和γ-IFN等，促进嗜酸粒细胞的分化、发育和成熟，引起嗜酸细胞增多。近期有文献报道称IL-5的作用尤为重要。本病例再次说明临床上继发性血液学异常远多于原发者，对于嗜酸细胞增多症应努力寻找继发因素。

有兴趣的朋友可以到http://www.cmt.com.cn/去看一看，这里有中国医学论坛报的电子版，内容非常丰富。在http://www.cmt.com.cn/article/040701/a0407010701.htm 可以找到这个病历讨论的原文。

谢谢大家！

yq2000：

尽管是转贴，但kangfb战友始终跟踪病例讨论，适时做出引导和点评，使本病例讨论走向深入，这种有始有终的态度值得大家学习！从本病例讨论中我们也开拓了思路，对于临床工作有很好的指导意义！

感谢kangfb战友的奉献，感谢参与讨论的战友！

如临深渊：

该患者不能完全排除恶性淋巴瘤，因为此患者虽然用过激素，CTX，但没有没有使用过CHOP方案，所以不能就此否定恶性淋巴瘤，而且在临床上会碰到经过多次 病理活检才诊断出淋巴瘤的，此患者可以再作一次淋巴结活检也许会有新的发现，总之高嗜酸性粒细胞综合征诊断要特别慎重

acidosis：

脾切除手术鲁莽了~抵抗力如此低下~风险太大~术后胰漏、腹腔感染、很容易引起衰竭！